超声引导下QLB 和ESPB 对老年结直肠癌患者术后苏醒质量及镇痛效果的比较

任晓听，吴昭君，黄晓敏

温州市中心医院麻醉科，浙江温州 325000

近年来，胃肠道内镜检查的普及和技术的进步大大提高了结直肠癌的早期诊断率，目前腹腔镜下结直肠癌根治术是治疗结直肠癌的主要方法，该术式属于微创，但仍存在一定创伤，且手术时间较长，许多患者术后会出现较剧烈的疼痛，术中及术后往往需要麻醉性镇痛药物辅助[1-3]。老年患者重要脏器常伴有功能减退，同时受手术创伤、疼痛、麻醉等因素的影响，导致老年患者苏醒质量较差[4]。有研究指出，在麻醉苏醒期减轻患者疼痛程度对促进苏醒有着积极作用[5]。因此，如何改善患者苏醒质量及镇痛效果对老年患者的预后至关重要。随着腹部加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)策略的不断推进及超声技术的推广，超声引导下区域阻滞得到广泛应用，其不仅能完善术后镇痛、提升苏醒质量，也可以减少麻醉药物使用量，减轻认知功能受损程度[6-7]。腰方肌阻滞（quadratus lumbois block，QLB）对内脏神经神经、腹壁神经均有良好阻滞效果，能够给予良好的术中、术后镇痛作用，且持续时间长[8-10]。竖脊肌平面阻滞（erector spinoid plane block，ESPB）是由Forero 等[11]在2016 年提出的，局部麻醉药通过横突、竖脊肌间的筋膜间平面，扩散到多个椎旁间隙，是预防各种术后疼痛的有效技术[12]。据病例报道，ESPB 对腹支和背支都有影响，并导致内脏和躯体疼痛的阻滞，对腹部手术提供良好的镇痛效果[13]。本研究通过比较超声引导下QLB 和ESPB 用于老年腹腔镜下结直肠癌手术患者的苏醒质量及镇痛效果，为临床老年结直肠癌手术患者多模式镇痛及加速康复方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021 年8 月至2022 年3 月在温州市中心医院择期行腹腔镜下结直肠癌根治术的75 例老年患者按随机数字表法分为腰方肌组（Q 组，n=25）、竖脊肌组（E 组，n=25）和C 组（n=25）。患者筛选和纳入流程详见图1。

图1 患者筛选和纳入流程

纳入标准：①年龄 65～85 岁；②体质量为45～80kg；③美国麻醉医师学会分级为1～2 级；④确诊为结直肠癌患者；⑤首次患该病者；⑥确定行腹腔镜下结直肠癌根治术的患者。

排除标准：①曾有过腹腔手术史；②凝血功能异常；③穿刺点感染；④体质量指数>40kg/m²；⑤对局部麻醉药过敏；⑥肝肾功能不全或患严重心脏和肺部疾病者；⑦精神状态异常者及无法配合本研究者。

剔除标准：①手术时间过长者；②术后需进ICU者。本研究经温州市中心医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：k2021-04-028），受试者或家属均充分了解方案并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前禁食8h，禁水4h，均无术前用药。入室监测HR、ECG、SpO2，局部麻醉下行右侧外周静脉给药。

分组行超声引导下区域阻滞：（1）Q 组选用后路QLB（QLB2）入路，取侧卧位，局部消毒铺巾，将超声探头横向置于髂棘上方腋中线位置，可以找到腹横平面肌肉，探头后移，在上述肌肉末方可观察到腰方肌，于超声引导下，使用平内进针技术以背部至腹部的方向插入穿刺针，针尖从探头后方经前内侧方向到达腰方肌后注射0.9%氯化钠溶液3ml确认部位后给予20ml 0.375%罗哌卡因（盐酸罗哌卡因注射液，阿斯利康制药有限公司，H20140764，规格：10ml∶75mg），同法在对侧也注入0.375%罗哌卡因20ml，20min 后使用冰块法对阻滞平面进行检测。（2）E 组均取侧卧位，常规消毒，采用超声高频线阵探头正中矢状位扫描定位T8横突水平，超声探头平行于脊椎，直视下可见菱形肌、斜方肌、竖脊肌、脊椎横突间的高回声胸膜，在T8棘突旁开约3cm 平面内进针，注射3ml 0.9%氯化钠溶液确认部位后给予20ml 0.375%罗哌卡因，同法在对侧T8横突表面注入20ml 0.375%罗哌卡因，20min 后使用冰块法检测阻滞平面。（3）C 组患者不进行任何神经阻滞。以上操作均由同一位熟练掌握超声引导下穿刺技术的麻醉医师完成。

所有受试者行全凭静脉全身麻醉，监测脑电双频指数（bispectral index，BIS），然后进行麻醉诱导：静脉注射0.4μg/kg 舒芬太尼、0.2mg/kg 顺式阿曲库铵、1.5～2.0mg/kg 丙泊酚，视频喉镜明视下经口气管插管后行容量控制通气，潮气量设定为6～8ml/kg，通气频率设定为12 次/min，吸呼比设定为1∶2，吸入氧浓度为70%，氧流量2L/min，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）保持35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉维持采用靶控输注丙泊酚（批准文号：国药准字HJ20150654，北京费森尤斯卡比有限公司，规格：20ml∶0.2g），Marsh模式血浆靶控浓度3～4μg/ml，瑞芬太尼（批准文号：国药准字H2012342，中国医药集团有限公司，规格：2mg），Minto 模式血浆靶控浓度3.5～4.5ng/ml，BIS 为40～60，并通过静脉给予顺式阿曲库铵（批准文号：国药准字H20060869，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：5ml∶10mg）0.03mg/kg 维持肌肉松弛。术中若平均血压低于 30%基础值或收缩压<90mmHg，给予麻黄碱（批准文号：国药准字H21022412，东北制药集团股份有限公司，规格：1ml∶30mg）6mg 或甲氧明（批准文号：国药准字H20113531，广东嘉博制药有限公司，规格：1ml∶10mg）2mg 治疗，心率<50 次/min 采用阿托品0.5mg治疗。术毕前10min 给予5mg 托烷司琼、50mg 氟比洛芬酯（批准文号：国药准字H20041508，北京泰德制药股份有限公司，规格：5ml∶50mg）。手术结束患者意识清醒、恢复自主呼吸后将气管导管拔除，连接自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵，PCIA∶100μg 舒芬太尼（批准文号：国药准字H20054171，宜昌人福药业有限公司，规格：1ml∶50μg）+10mg 托烷司琼（批准文号：国药准字H20061193，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：5ml∶5mg）+0.9%氯化钠溶液稀释至100ml，背景剂量设定为2ml/h，自控追加剂量设定为0.5ml，锁定时间设定为15min。若静息时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）>4 分，使用50mg 氟比洛芬酯镇痛补救。

1.3 观察指标

①记录术中丙泊酚、瑞芬太尼用量；②术后苏醒质量，观察自主呼吸、呼之睁眼、气管拔管时间。并记录麻醉恢复室内患者恶心呕吐、嗜睡、躁动、呼吸抑制（吸纯氧5L/min 时SpO2< 92%或RR<6 次/min）等发生例数；③采用VAS 评分评估术后2～48h各时点静息及咳嗽时疼痛程度（0 分，无痛；10 分，难以忍受的剧烈疼痛）；④记录术后24h 内PCIA 有效按压次数、舒芬太尼用量及氟比洛芬酯补救性镇痛给药次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，采用χ2检验进行比较，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料的比较

比较年龄、体质量、手术时间、术中出血量，3组患者差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，详见表1。

表1 3 组一般资料比较（±s ）

表1 3 组一般资料比较（±s ）

组别 年龄（岁）体质量（kg）手术时间（min）术中出血量（ml）C 组（n=25） 72.00±5.33 69.00±12.00 151.00±31.48 54.00±26.00 Q 组（n=25） 72.00±5.31 68.00±11.26 152.00±29.23 53.00±31.47 E 组（n=25） 71.00±5.32 65.00±10.62 156.00±29.81 49.00±22.23 F 0.294 0.847 0.192 0.243 P 0.746 0.433 0.826 0.785

2.2 3 组围术期麻醉及镇痛药用量比较

与C 组相比，Q 组和E 组术中PCIA 有效按压次数和PCIA 舒芬太尼用量明显降低（P均<0.05）。与C 组相比，Q、E 组术后有效按压次数和PCIA 舒芬太尼用量明显降低（P均<0.05），见表2。

表2 3 组患者围术期麻醉药及镇痛药用量比较（±s ）

表2 3 组患者围术期麻醉药及镇痛药用量比较（±s ）

注：与C 组比较，*P<0.05

组别 丙泊酚用量（mg） 瑞芬太尼用量（mg） PCIA 有效按压次数（次） PCIA 舒芬太尼用量（μg）C 组（n=25） 936.00±176.35 562.40±101.79 5.96±1.34 55.76±6.73 Q 组（n=25） 884.00±118.75 513.00±85.43 3.96±1.67* 48.96±5.07*E 组（n=25） 891.00±130.00 517.00±85.84 4.00±1.43* 48.96±7.79*F 0.962 2.256 14.789 8.779 P 0.387 0.112 <0.001 <0.001

2.3 3 组术后苏醒质量及不良反应的比较

Q 组和E 组自主呼吸、呼之睁眼、拔气管、完全苏醒的时间明显低于C 组（P<0.01），且Q、E组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表3。Q 组和E 组患者恢复室内不良反应的发生明显低于C 组（P<0.01），且Q、E 组间比较，差异无统计学意义（χ2=6.240，P=0.044），详见表4。

表3 3 组术后苏醒质量的比较（±s，min）

注：与C 组比较，*P<0.05

组别 自主呼吸 呼之睁眼 拔气管导管 完全清醒C 组（n=25） 15.84±2.89 17.16±2.82 18.24±2.82 23.04±2.68 Q 组（n=25） 13.40±2.77* 14.72±2.79* 15.84±2.73* 20.28±2.40*E 组（n=25） 13.92±2.43* 15.32±2.39* 16.44±2.47* 20.96±2.30*F 5.649 5.653 5.440 8.506 P 0.005 0.005 0.006 0.001

表4 3 组患者不良反应比较[n（%）]

2.4 术后各时点静息及咳嗽VAS 评分的比较

术后2～48h，3 组静息时和咳嗽时VAS 评分呈升高到降低的趋势，于24h 时到达峰值，且Q、E组静息及咳嗽时 VAS 评分较 C 组明显降低（P<0.05），Q、E 组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5 和表6。

表5 3 组患者各时点静息VAS 评分的比较（±s，分）

表5 3 组患者各时点静息VAS 评分的比较（±s，分）

注：与C 组比较，*P<0.05

组别 术后2h 术后4h 术后8h 术后12h 术后48h C 组（n=25） 2.60±1.00 3.52±0.96 4.08±0.76 4.52±0.82 3.96±0.89 Q 组（n=25） 1.68±1.03* 2.40±1.04* 3.08±0.91* 3.56±0.92* 3.04±0.73*E 组（n=25） 1.72±0.89* 2.60±1.12* 3.12±1.13* 3.24±1.16* 2.92±0.91*F 7.108 8.215 8.961 11.619 11.277 P 0.002 0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表6 3 组患者各时点咳嗽时VAS 评分的比较（±s，分）

表6 3 组患者各时点咳嗽时VAS 评分的比较（±s，分）

注：与C 组比较，*P<0.05

组别 术后2h 术后4h 术后8h 术后12h 术后48h C 组（n=25） 3.44±0.87 4.28±0.93 4.56±0.82 4.92±0.64 4.08±0.64 Q 组（n=25） 2.00±0.91* 2.76±0.97* 3.24±0.88* 3.56±0.87* 2.76±0.83*E 组（n=25） 1.96±0.89* 2.88±1.13* 3.24±0.93* 3.60±1.00* 3.00±0.71*F 22.431 17.374 18.843 20.934 23.137 P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

3 讨论

老年人群是肠道肿瘤的高发人群，然而，老龄化后身体机能衰退，心脏、肝脏、肾脏、肺等重要脏器功能降低，且大多伴有多种合并症，导致老年患者对手术、麻醉的耐受力减弱，对手术和麻醉要求越来越高[14]。目前，气管插管全身麻醉下行腹腔镜下结直肠癌手术是结直肠癌患者最常用的麻醉及手术方式，但临床实践发现，单纯全身麻醉下肠道手术患者腹部神经牵拉、疼痛及腹腔镜手术二氧化碳等刺激可引起患者术中生理功能紊乱并增加术后疼痛，同时，手术创伤、术后疼痛、阿片类麻醉药物以及高龄等因素影响，在麻醉苏醒期易发生苏醒延迟、苏醒期躁动等不良反应，影响患者苏醒期质量[15-16]。

超声引导下腹横筋膜阻滞、椎旁阻滞、QLB、ESPB 等区域麻醉技术的应用，较单纯全身麻醉对术后镇痛更加有效，也能减轻阿片类麻醉药物相关的不良反应，提高苏醒质量[17]。QLB 最早由Blanco[18]提出，其注射分为前路、外侧路、后路及肌肉内入路，其中后路位于竖脊肌的外侧缘、腰方肌的后侧，导致T7～8和T12～L1之间的躯体和内脏纤维广泛感觉阻滞[19]。Murouchi 等[20]研究证实，QLB 阻滞范围可达T7～L4，还可阻断体表、内脏痛，具有较好的镇痛效果。研究表明，QLB 局部麻醉药扩散部位接近于神经轴突、交感干，使其不仅有腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)的效果，还能在削弱内脏痛以及镇痛持续方面具有一定优势[21]。另外，超声引导下ESPB 最早用于胸椎神经源性镇痛技术，研究表明，麻药能够通过肋间内肌、外肌阻滞肋间神经，经椎旁区域阻滞脊神经背侧支、腹侧支始端，达到减弱内脏痛的作用[22-23]。但在腹部及腹腔镜手术中的临床研究相对较少，有尸体染色剂研究表明，在T7横突表面注入20ml 染色剂，向上能够扩散到C7～T2，向下能够扩散到L2～3竖脊肌平面，这表明单次ESPB 能够覆盖整个腹部的神经配[24]。近年来，越来越多的报道提示，双侧ESPB能够为腹部手术提供较好的镇痛效果[24-25]。

由此可见，QLB 及ESPB 的局部麻醉药均可扩散到椎旁间隙，这不仅对腹壁有着镇痛效果,并且对于内脏疼痛也是很好的抑制。在本研究中，术后2～48 h，与C 组相比，Q、E 组静息和咳嗽VAS 评分、术中丙泊酚、瑞芬太尼用量、术后PCIA 泵按压次数和舒芬太尼用量明显降低，提示QLB 和ESPB 镇痛效果较佳，能够有效减少麻醉药物使用量及不良反应。Q、E 组单次阻滞持续时间理论上为8～16h，但术后24～48h 镇痛效果与C 组相比更佳，究其原因为两神经阻滞组为预先镇痛与多模式镇痛的综合效应，并伴有抗炎作用。在术后苏醒质量的比较中，Q 组和E组患者的苏醒质量明显优于C 组，且Q 组和E 组患者恢复室内不良反应的发生明显低于C 组，表明QLB 和ESPB 能明显提高患者苏醒质量，减少苏醒期并发症的发生，安全性较高。

综上所述，ESPB 和QLB 均能提高老年腹腔镜结直肠癌患者的镇痛效果及苏醒质量，且操作简单，并发症较少，为临床老年腹腔镜结直肠癌手术麻醉、术后镇痛及加速康复提供依据。但是，本研究尚存在一定局限性：首先，以往的文献中有比较椎旁阻滞和腹部筋膜间阻滞的研究，目前这些研究的结果仍有争议，本研究比较了两个全新的腹部筋膜间阻滞，解剖尸体研究和临床观察表明，ESPB 和QLB对躯体和内脏疼痛均有影响，ESPB 和QLB 的应用点非常接近，每个应用区域都是胸腰椎筋膜的延续。然后，应该考虑的是，药液的扩散是不可预测的，并且无法保证向椎旁间隙扩散[26-27]。尽管研究发现，ESPB 和QLB 之间术后镇痛及苏醒效果相似，但本研究设计无法建立等效性，需进一步探讨，以确定这两个方法之间的最佳选择。另外，这项研究是在接受腹腔镜下手术的患者身上进行的，需进一步比较QLB 和ESPB 在开放手术等疼痛更严重损伤更大的手术中的应用价值。