横纹肌肉瘤骨三相联合SPECT/CT 融合多模态显像特征

宋德炜，方娟娟，邵元伟（通信作者），刘廷洲，滕敏敏，王瑞卿，孙文虎

（德州市第二人民医院核医学科 山东 德州 253000）

横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma, RMS）是起源于横纹肌或具有向横纹肌细胞分化的间叶细胞恶性肿瘤，常见于儿童，占所有儿童恶性肿瘤性病变的5%，成年人少见。四肢软组织是RMS 的常见部位之一[1]，目前有关成年人四肢软组织的RMS 影像学报道较少，关于其骨三相联合单光子发射型计算机断层扫描仪（single-photon emission computed tomography, SPECT）/计算机体层成像（computed tomography, CT）融合多模态显像的报道更少，常规影像学检查缺乏特异性，极易将RMS 误诊为其他疾病。本文回顾性分析经穿刺病理证实的一例RMS患者的临床资料，并结合相关文献，探讨其骨三相联合SPECT/CT 融合多模态显像的特点，联合其他影像学检查的增益价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

62 岁男性患者，因右小腿疼痛伴肿胀3 个半月就诊，结核菌素试验（purified protein derivative, PPD）强阳性，临床诊断为骨结核，后抗结核治疗1 个月后无缓解。查体：右小腿近端软组织肿胀较前加重，包块较前增大、硬度增加，皮肤发热、发红及发痒，无明显破溃。患者经穿刺后病理学检查证实为RMS。

1.2 方法

采用德国西门子Symbia Intevo 6 双探头SPECT/CT检查仪，配置低能高分辨准直器，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵256×1 024。99Mo-99mTc 发生器及MDP 由北京原子高科股份有限公司提供，放化纯＞95%。患者仰卧于检查床上，将患侧与相对的健侧肢体同时置于采集视野中。肘静脉“弹丸”式注射99mTc-MDP 740 MBq（20 mCi）后获取双小腿近端血流相、血池相、延迟相。再对右小腿近端进行局部SPECT 显像及CT 扫描，SPECT参数：能峰140 keV，窗宽20%，矩阵128×128，采集60 帧图像；CT 参数：管电压140 kV，自动毫安模式，螺距0.8，旋转时间1.0 s，矩阵512×512，在Syngo 工作站获得局部SPECT 图像、CT 图像、SPECT/CT 融合图像。采集完毕后，在血流相利用感兴趣区（region of interest, ROI）技术勾画感兴趣区，生成时间-放射性曲线，获得定量参数。

磁共振检查使用德国西门子Awanto 1.5 T 超导磁共振检查仪。扫描序列选择常规T1WI、T2WI 序列；扫描双下肢的轴位及矢状位、冠状位，增强对比剂使用钆喷酸葡胺注射液0.1 mmol/kg，注射速率2.0 mL/s，并用同量、等速的0.9%氯化钠注射液冲管。

2 结果

2.1 SPECT 骨三相检查

血流相：右小腿近端软组织血流明显增多。血流相：最高计数率、时间-放射性曲线斜率、斜率达峰时间、曲线下面积均与健侧相应部位有显著差异。血池相：肿瘤放射性计数与健侧比值（T/NT = 11.86）明显增高。延迟相：相应区域边缘骨代谢活跃，内见稀疏缺损区。

2.2 SPECT/CT 融合多模态显像检查

CT 示右胫腓骨近端骨髓密度增高并病理性骨折；融合图像示右胫腓骨近端边缘骨代谢活跃，内部骨组织代谢降低。

2.3 MRI 检查

平扫右小腿近端软组织病变范围较广，邻近骨质破坏；增强扫描病变不均质强化，侵袭性骨质异常强化。

3 讨论

3.1 概述及临床表现

RMS 最常见于儿童，在成年人发病率非常低，占成人软组织肉瘤的3%，在所有恶性肿瘤中占比少于1%[2]。临床上，四肢的RMS 常常位于软组织，患者的体征多不典型。位于软组织的RMS 肿块质地坚韧且活动度不佳；位于骨组织者质地坚硬且不活动，较大者可以触及骨骼变形，离关节较近可引起活动障碍[3]。在临床工作中，对原发软组织肿瘤的诊断应用较多的为CT 和MRI，而99mTc-MDP 骨三相联合SPECT/CT 融合多模态显像却被很多临床医生忽视。

3.2 骨三相显像的影像表现特征

国内外对四肢RMS 的骨三相特征的报道罕见，但对四肢骨肉瘤方面的骨三相特征报道较多，通过文献复习发现许多共同点，现加以借鉴。

向阳等[4]报道在血流相，原发良性骨肿瘤的时间-放射性曲线斜率达峰时间明显晚于原发恶性骨肿瘤（P＜0.01），其最高计数率明显低于恶性骨肿瘤（P＜0.01），这说明原发恶性骨肿瘤血流灌注早、血供丰富且骨盐代谢旺盛。在血池相、延迟相中，良性骨肿瘤的T/NT 明显低于原发恶性骨肿瘤（P＜0.01），说明在这两时相中仍然有大量的血流进入恶性骨肿瘤中，这进一步反映了恶性肿瘤的新生血管及血供丰富，高灌注并且血容量较大，符合原发恶性骨肿瘤的生物学行为。孙云钢等[5]报道在血流相，良性骨肿瘤的最高计数率、平均计数率、计数率-时间曲线斜率和曲线下面积均低于恶性骨肿瘤；良性骨肿瘤计数率高峰时间晚于恶性骨肿瘤。本病例血流相的最高计数率（T：284，NT：45）、时间-放射性曲线斜率（T：1.31，NT：0.18）、斜率达峰时间（T：7，NT：12）、曲线下面积（T：红线，NT：黑线）T 均与NT 相对部位有显著差异；血池相的肿瘤放射性计数与健侧比值（T/NT = 11.86）明显增高，与国内文献报道骨恶性肿瘤的特征一致[4-5]。

张一秋等[6]报道，骨三相联合SPECT/CT 显像后诊断准确率得到明显的提高（从75.6%提升至93.3%），二者联合可以更大程度地弥补各自的缺陷。本病例SPECT/CT 融合显像能清晰地显示肿瘤侵犯的骨组织，联合MRI 检查可以明确肿瘤的范围，二者相结合具有较大的增益价值。

RMS 的骨三相联合SPECT/CT 融合显像病例太少，并借鉴骨肉瘤的一些显像特征，这也是本研究的不足之处。

3.3 CT 和MRI 的影像表现特征

一般情况下，CT 和MRI 是诊断RMS 以及临床分期的重要影像学手段。诸静其等[7]报道的RMS（n= 22）中，研究结果显示大部分RMS 为边界清楚但无包膜的软组织肿块，单发者多见，密度多不均匀，增强后肿块大多中度均匀强化。但有研究显示其在确定肿瘤的血供方面仍有不足[8]。Ma 等[9]报道，四肢软组织的RMS 呈形态较为规整的软组织肿块影，钙化比较罕见，相邻骨质可压迫性吸收；恶性程度较高可出现侵蚀性骨质破坏。本病例右小腿近端肿瘤无明显边界、无钙化，信号不均，边缘见侵蚀性骨质破坏，增强扫描明显不均匀强化，与文献[7,9]报道相符。

4 鉴别诊断

发生于四肢的软组织RMS 主要与神经鞘瘤和尤文肉瘤、骨肉瘤等鉴别。①神经鞘瘤好发生于中青年，肿瘤多与神经的走行一致，MRI 较典型的表现为T2WI 中心稍低信号、周围高信号的神经出入征[3,10]。②尤文肉瘤发病年龄较轻，以较早出现软组织肿块、骨质破坏较轻为其特点。肿瘤在MRI 上一般表现为较大的软组织肿块影，因内部囊变坏死，信号常常不均匀[11-12]。③骨肉瘤多好发生于青少年，CT 多数以骨质破坏为主，常伴有软组织肿块、骨膜反应、肿瘤骨等，MRI 信号不均匀，对病灶范围、浸润程度的判断准确性较高[13]。

综上所述，在临床工作中对RMS 的影像诊断不应仅依靠CT 和MRI 检查，通过该病例及相应文献复习可得出，在SPECT 骨三相中，血流相及血池相的动态功能显像，能较全面及客观地反映病变在血流动力学的改变及其代谢特点，延迟相可以观察有无远处骨骼转移；SPECT/CT 可以判断累及骨骼情况，其联合MRI 检查能显著提高判断良恶性病变的增益价值，但最终诊断有赖于病理及免疫组化。