胎儿生长受限的诊断与监测研究进展

陈登辉，孔庆锋（通信作者）

（1 山东第一医科大学<山东省医学科学院>研究生部 山东 济南 250117）

（2 济宁市第一人民医院超声医学科 山东 济宁 272000）

胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指胎儿受各种不利因素影响导致胎儿在宫内生长发育受到限制[1]，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，文献报道我国FGR 发病率约为8.77%，并且FGR 检出率不高[2]。FGR 的病因复杂，孕妇、胎儿自身及外界因素均可能导致FGR 的发生，因此加强FGR 监测十分重要。本文主要通过二维超声测量胎儿径线及多普勒血流监测两个方面的研究进展进行综述。

1 胎儿生物学测量

二维超声是评价中晚孕胎儿生长情况的主要方法。不同孕周胎儿的生长发育对应的生长状态不同，如超声依据胎儿径线估测胎儿体重低于对应孕周的第10 百分位数以下，表示所检查胎儿未能达到其生长潜能，则应提示临床有胎儿生长受限情况[3]。由于每个胎儿的个体化差异，胎儿的超声测量结果小于实际孕周需要排除孕周计算错误、测量误差、母亲身材的影响等因素，因此产科医生必须认识到不能仅依据超声测量胎儿大小来诊断FGR。FGR 应有明确病理因素，结合胎儿生物指标的动态观察或存在胎盘功能不全和胎儿窘迫的临床证据综合诊断从而减少误诊[4]。

1.1 胸腺

胸腺是淋巴上皮器官，其形态测量可以用于监测胎儿的免疫状态，有研究指出胎儿胸腺的超声测量与妊娠周期存在线性相关性[5]。伊春花等[6]通过对胎儿胸腺前后径以及横径以及胸腺胸廓比进行测量，研究表明测量胎儿胸腺大小能够帮助判断胎儿宫内生长迟缓情况。一项病例对照研究表明由于胎盘功能不全，生长受限的胎儿胸腺大小会减小[7]。超声测量胎儿胸腺评估胎儿生长情况具有无创、便捷的优势，但研究尚处于起步阶段，目前尚无公认的诊断参数，期待更多研究建立不同孕周FRG 胎儿胸腺参考值为临床提供参考。

1.2 肾上腺

肾上腺在胎儿生长发育过程中起着至关重要的作用。有文献报道胎儿肾上腺大小随着孕周的增加，肾上腺大小呈增加的趋势，因此可用来评价胎儿生长发育情况[8]。Farzad 等[9]的一项前瞻性队列研究通过比较正常妊娠期胎儿与FGR 组胎儿的肾上腺的超声测量，可用于辨别可能具有预后较差的FGR 胎儿。胎儿肾上腺超声检查研究样本量较少，后续还需要增加样本量继续研究，期望通过超声测量胎儿肾上腺为临床医师识别FGR 及预测FGR不良妊娠结局提供参考。

2 胎儿血流动力学监测

彩色多普勒超声是最常用于诊断FGR 的检查方式，通过对有关胎儿生长的多项参数进行分析，评估胎儿在宫内生长情况，常用超声参数包括搏动指数（pulsitility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）、收缩期最大血流速度/舒张末期血流速度（S/D）等。

2.1 脐动脉、大脑中动脉

胎儿发生FGR 时由于脑保护效应，胎儿各血管内血流会进行血液的重新分配，此时外周脏器血流减少，而脑动脉内血流增加。因此，FGR 胎儿脐动脉S/D、RI、PI 较正常胎儿高，大脑中动脉S/D、RI、PI 较正常胎儿低[10]。Liu 等[11]的一项横断面研究发现脐动脉速度随着胎儿体重的减轻而降低，脐动脉时间平均最大速度可作为FGR 独立预测指标。马楠等[12]研究显示大脑中动脉比脐动脉、主动脉弓峡诊断FGR 的价值更高，有助于FGR 的早期诊断。

2.2 子宫动脉

子宫动脉是参与胎儿外周血循环的重要血管，当发生FGR 时，子宫动脉阻力增大，母体向胎儿供给营养物质的能力降低。吴青京等[13]研究显示晚发型FGR 组孕妇孕中期子宫动脉超声PI、RI 及S/D 均高于健康组孕妇，孕中期子宫动脉血流参数异常升高可能与晚发型FGR 的发生有关。但也有学者提出由于目前仍未建立评价FGR有效且特异性高的预测方法，并不建议将子宫动脉多普勒评估用于FGR 的常规临床管理[14]。

2.3 肾动脉

胎儿肾脏血流灌注丰富，肾动脉多普勒参数可客观地反映肾血供情况，研究表明肾动脉血流参数PI、RI、S/D 值随着孕周增加均会下降，在预测和评估胎儿宫内缺氧方面有着重要的临床价值[15]。郭倩等[16]通过对胎儿肾动脉RAPI、RARI、S/D 值进行分析，认为胎儿肾动脉多普勒参数可以作为临床实践中检测FGR 的有用指标。

2.4 主动脉

胎儿主动脉峡（aortic isthmus, AOI）为胎儿特有的分流结构，其频谱多普勒及相关血流动力学参数可直接、快速反映胎儿血流分布，可为临床早期发现并积极干预提供参考[17]。Vasudeva 等[18]研究发现产前异常主动脉峡部多普勒在预测异常围产期结局方面表现优于其他常规多普勒参数，主动脉峡部多普勒可能成为FGR 产前诊断的新工具。一项前瞻性研究表明主动脉峡部多普勒测量有助于在胎儿发生酸中毒之前识别胎儿生长受限[19]。柏艳红等[20]通过对胎儿峡部血流指数（IFI）进行了受试者操作特征（ROC）曲线分析，结果显示胎儿IFI 可评估FGR 的风险，可以为临床提供干预依据，且该研究给出了胎儿IFI 的截断值为≤0.86，为临床提供了量化的参考，有较高的应用价值。胎儿主动脉峡部多普勒参数能否作为常规评估FGR 胎儿的临床参数，需要在大样本前瞻性研究中进一步验证。

2.5 心肌做功指数

心肌做功指数（myocardial performance index,MPI）是心室等容收缩时间和等容舒张时间之和与射血时间之比，其测量方法简单、可重复，且不受心室几何形状和心率的影响[21]。Ma 等[22]的一项回顾性研究发现，可以使用MPI 对FGR 和产后结局进行超声评估。Alici等[23]研究发现无论早发型还是晚发型FGR 胎儿的MPI值都会明显较高，但在预测胎儿围产期结局不佳方面并不那么有效。

3 总结与展望

超声测量胎儿径线及多普勒超声监测胎儿血流动力学是评估FGR 主要方法，胎儿径线的测量需要规范化以减少FGR 假阳性，血流动力学的多项多普勒参数可以直接反映胎儿的发育情况。目前临床已经广泛应用胎儿二维径线指标及脐动脉、大脑中动脉多普勒参数来判断胎儿的生长发育状况。但有关胎儿胸腺、肾上腺的二维超声测量在评估FGR 胎儿生长情况的研究资料有限，尚无法临床推广，期待更多的研究揭示其临床应用价值。子宫动脉、胎儿心肌做功指数、肾动脉等血流频谱改变对预测FGR 的价值因缺乏多中心和大样本量的研究，对于预测胎儿不良妊娠结局尚无统一的标准，需要进一步探讨研究，主动脉峡部多普勒在预测异常围产期结局方面表现优于其他常规多普勒参数，主动脉峡部多普勒可能成为FGR 产前诊断的新工具，期望通过大量研究可以建立不同孕期的正常胎儿血流参数的参考值范围供临床参考。