乡村振兴背景下农村医养结合养老政策执行的优化路径研究

冀保玉 张建英

摘      要：医养结合的高质量发展取决于相关政策的高效执行及顶层设计。随着我国人口老龄化的进程日益加快，农村地区的养老问题也逐渐受到人们的高度关注。推动高质量农村养老服务的可持续发展与乡村振兴密切相关，农村地区作为养老问题的主阵地，老年人口占比相对较大，解决农村地区的养老问题是构建多层次农村养老保障体系的重点与难点。基于史密斯政策执行理论分析H省医养结合政策执行过程中存在的问题，并在乡村振兴视角下提出建议，以期促进农村医养结合养老模式的养老服务质量和整体水平的全面提升。

关  键  词：乡村振兴；医养结合；政策执行；史密斯政策执行模型；农村养老服务

中图分类号：D61     文献标识码：A     文章编号：1007-8207（2024）01-0095-11

一、研究背景

医养结合政策主要是指国家为了满足老年人对医疗卫生与养老服务叠加需求而建立的一种新型的养老政策。随着我国人口老龄化的进程日益加快，人口老龄化和高龄化的加速演进是我国无可回避的新国情。［1］习近平总书记曾明确提出“推动新时代养老服务高质量发展”［2］。根据第七次全国人口普查数据显示，我国人口老龄化程度不断加深。有研究预测，到2035年，人口老龄化率可能将超过30%，这意味着养老问题将逐渐影响中国经济的高质量发展和社会的长期稳定。［3］在此阶段，我国老年人口的数量和规模都在快速增加，老年社会福利需求也在不断增长，在哪养老、如何养老等问题也越来越受到人们的关注。从2013年发布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，到2019年的《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，再到2022年《关于进一步推进医养结发展的指导意见》等一系列政策相继出台后，“医养结合”的理念逐渐得到完善，各地政府和社区也在实践中探索了多种形式的“医养结合”服务体系。［4］但目前国内对医养结合的研究还不够深入，亟需深入研究。

医养结合作为推进健康中国的重要抓手，可以有效解决老年人在养老需求与医养资源方面存在的不平衡不充分的矛盾。在党的十九大报告中首次提出要建设“可持续的多层次社会保障体系”之后，《中共中央国务院关于实施乡村振兴战略的意见》明确指出了国家将通过财政、税收和金融等支持手段以全面推进乡村振兴，其中在“加强农村社会保障体系建设”中，也强调了“构建多层次养老保障体系”的重要性，这为乡村发展医养结合养老模式指明了发展方向。医养结合的服务理念与乡村老年人的医疗养老需求高度契合，在推动乡村医养大健康产业的发展中，构建医养大健康的上下游产业链和全价值链发展模式，振兴乡村经济，增加农民的经济收入，丰富农民的生活和生产方式，从而提升农民的幸福感。在当前鄉村振兴的大背景下，结合我国农村未富先老的实际情况，笔者以H省出台的省级政策文本为研究对象，借助史密斯政策执行理论模型，对H省的医养结合政策文本进行分析，探究政策在执行过程中有可能会出现的问题并提出相应对策建议，希冀避免政策在执行过程中出现实施偏差，真正达到预期的政策目标。

二、文献综述

2005年，国内学者首次提出“医养结合”的概念，正式开启了对于医养结合在我国的探索与实践，为养老行业的发展提供了新的思路。［5］截至2023年8月，将“医养结合”作为“篇名”在中国知网进行检索，发现以“医养结合”为主题的文献一共有3377篇，其中从2011年以来发表的文献约占总数量的30%。鉴于文献的具体发表时间主要集中在2013年之后，因此对这些文献进行进一步筛选：以“医养结合政策”为检索词进行检索，得到60条结果；以“医养结合困境/问题/难题/障碍”为检索词进行检索，得到300条结果。现阶段医养结合的研究特点主要表现在以下几个方面：首先，医养结合研究在数量上是非常丰富的，并且涵盖了医学、人口学、社会学、政治学和公共管理学等多个学科。其次，在研究方法上，学者们采用了多种研究方法，如理论论证和案例分析等。再次，就课题而言，学者们深入研究了医养结合的背景、内涵、必要性、可行性、困境和改善的对策。综合来看，关于医养结合政策执行的探讨仍需进一步深入和细化。

根据政策的变迁环境和发展理念的转变，我国医养结合政策的演变历程可分为3个阶段，分别是酝酿期（2013-2015年）、探索期（2016-2017年）、成长期（2018年至今）。［6］有学者认为，医养结合主要依赖于医疗卫生机构、养老服务机构和其他社会力量，并通过医疗卫生与养老服务资源的有机结合，从而为老年人提供基本医疗、康复护理和生活照料等一体化服务。［7］也有学者基于公共产品理论从产品属性出发，认为医养结合是多种社会资源的一种有效组合，当为老年人提供日常照护和康复护理服务时，可以间接减轻家庭成员的经济压力，是一种具有收益非排他性、部分消费竞争性和正外部性等特征的准公共物品。［8］

目前的养老模式主要分为公立医院内设老年养护病房、养老机构提供医疗服务、社会资本办医养结合机构以及居家养老购买医疗服务四种模式。［9］从发展医养结合养老模式的必要性分析，随着计划生育政策的实行和家庭结构的小型化，家庭养老向社会养老的转变已是必然趋势。目前，许多高龄老人面临着失能、半失能、失智和慢性疾病的困扰，这对我国的养老行业和医疗领域都是极大考验。在当前我国医疗资源紧缺和社会养老发展不平衡的背景下，医养结合养老模式是解决该问题的主要途径。有学者利用博弈论的逻辑提出，我国养老体系中存在着严重的医养分离问题，政府、机构和老年人之间存在某种程度的博弈，这些博弈存在不同的利益诉求、动力机制和选择方式，这导致构建一个和谐的协同治理关系较为困难。［10］

在医养结合的实践中，政策始终扮演这重要角色，它在制定、设计、执行、评估、监管乃至最终走向都发挥了重要作用。所以，以政策进程作为切入点，不仅符合医养融合发展规律，而且还可以弥补现有研究的不足，为政府的决策和管理提供借鉴。在理论框架上，学者们借鉴了政策评价指标框架和史密斯政策执行理论模型等，将政策执行中的变形风险划分为四种类型：政策替换、政策选择、政策扩大和政策抵制。［11］这些前人的研究，不仅可以为本文提供有效的参考，还可以帮助我们更好地理解医养结合养老政策在实际执行的呈现，以及如何更好地推进医养结合政策的执行。

事实上，政策执行研究作为一种分析工具与理论范式，已经成为国内外公共政策和社会政策等领域的一个经典研究方向。在政府与社会合作执行政策过程中政府和社会应分享其价值观念，构建有效的沟通机制并注重公众的参与。史密斯政策执行模型可以分析政策执行的偏差，笔者基于该模型构建了一个分析框架，以研究H省“医养结合”政策执行偏差的问题。

三、研究思路与分析框架

（一）研究思路

第一，明确医养结合养老服务的政策文本；第二，对于医养结合养老政策执行中的相关条款进行有序编码，并依据史密斯政策执行理论模型构建分析框架；第三，对相关编码进行统一整合，识别医养结合养老政策执行在理论和实践存在的缺失与冲突，据此提出有针对性的对策和建议。［12］

（二）分析框架

史密斯作为政策执行基本理论分析框架的首创者，总结了影响政策执行结果的四个主要因素，分别是理想化政策、执行机构、目标群体和环境因素（见图1）。［13］并且认为政策执行是四个变量之间互相影响和相互制约的过程。在这个过程中会出现紧张和冲突的情况，因此需要进行相应的处理和反馈，以形成一个协调循环的闭环机制，从而确保政策的正常运行。［14］

笔者对H省的医养结合养老政策的执行过程进行分析，并将相关影响因素分作为分析指标，以此研究政策执行的困境（见表1）。

⒈理想化政策。理想化政策作为执行政策的关键因素，是政策制定者对未来互动形式的一种设想，而不是一种简单的线性过程。政策内容的科学性和可行性直接影响了政策执行效果。因此，通过建立完整性和合理性这两个指标来评估理想化政策是否有效。

⒉执行机构。执行机构作为政策执行过程中的重要组成部分，在一定程度上决定了政策执行的实际效果。为了评估各部门在政策推进过程中对政策的解读是否一致，并检查各部门在合

作过程中是否有良好的协调和分工，通过建立执行主体的各有所取、领导能力和对信息的理解能力这三个评估指标对执行机构进行评估。

⒊目标群体。由于目标群体直接受到政策的影响，其对该项政策的价值认同感和理解程度会对政策的执行效果产生一定影响，通过建立目标群体对医养结合养老的知晓度和医养结合产业保障安全规范两项指标对目标群体进行分析。

⒋政策环境。公共政策执行是一个复杂的系统。政策在执行过程中，不仅会受到外部因素的影响，还需要确保相关政策的制定和执行要适应于当地的政治、经济和文化等环境因素，通过建立养老服务行业的推动、竞争产业的发展和专业人才的培养这三个指标对政策环境进行评估。

四、研究设计

（一）研究样本

选取H省的政策文本内容作为研究对象，主要出于两方面考虑。首先，医养结合属于养老项目中的重要任务，对其进行分析不仅可以推动H省医养结合的高质量发展，同时也体现了党始终围绕人民群众的利益与需求开展工作的决心。其次，H省的人口数量在全国排名第六，其中老年人口占比相对较大，且H省是一个农业大省，与城市相比，农村地区在经济和医疗水平方面存在明显差距，这使得老年群体在接受医疗救治时，容易出现供需不平衡的情况。因此，对H省的医养结合养老政策执行进行研究，有利于总结其发展经验，为今后医养结合养老服务的高质量发展提供建议。

根据研究内容，选取了H省省级层面的医养结合养老政策作为研究样本。研究样本的数据主要源自H省人民政府、H省民政厅以及H省卫生健康委等官方网站，并以“医养结合”和“互联网+养老”作为关键词进行搜索，经过整合，共收集了25份从2018年到2023年的有关H省医养结合养老政策文本，其中规划类文件有《H省城乡社区服务体系建设“十四五规划”（政办字〔2022〕32号）》和《H省“十四五”国民健康规划》2份；通知类文件有《H省人民政府办公厅关于印发加快建设京畿福地、老有颐养的乐享H行动方案（2023-2027年）的通知》等18份；意见类文件有《关于促进“互联网+医疗健康”发展的实施意见》等5份。

（二）研究方法

内容分析法是将量化统计转变为质性分析的研究方法，具体而言是通过将定性与定量相结合后计算出内容的频次，根据相关的理论知识对问题进行阐述并得出结论。［15］内容分析法主要有五个研究步骤，首先是发现并提出问题，其次是确定需要研究的政策样本，再次是选择分析单元，然后根据提出的问题将研究样本进行编码处理，最后对这些编码进行分析从而得出研究结论。［16］

本文采用内容分析法作为研究方法，并按照“政策文本编码—章号—节号—条款号”的原则将25份医养结合养老政策研究样本进行编码处理，并且针对编码选用不可细分的原则。以字母“A-Y”代替政策发文的年份。以《关于促进“互联网+医疗健康”发展的实施意见》为例，产生编码表（见表2），鉴于篇幅，只选取了一部分政策作为分析单元。依据史密斯政策执行理论模型的四个影响因素作为分析单元，对医养结合政策条款的二级指标进行了编码处理（见表3）。

五、乡村振兴背景下H省医养结合养老政策执行难点

依据史密斯政策执行理论模型，选取了四个影响因素作为分析单元，对H省25份医养结合政策研究样本進行了二级指标编码处理，经过整合共有111条政策文本符合史密斯政策执行理论模型（见表3）。其中，涉及执行机构的政策文本共有A-2等39条，影响度占35.14%；涉及政策执行环境的政策文本有B-2-2-1等35条，影响度占31.53%；涉及目标群体的政策文本有A-2-15等26条，影响度占23.43%；涉及理想化政策的政策文本有B-2-2-1等11条，影响度占9.91%。这意味着推动医养结合发展的过程中，政府更加倾向于发挥政策执行主体的作用。

（一）政策执行体系简略笼统

H省致力于建立一个能够有效实施医养结合政策措施的政策执行机制，从而促进医养结合养老模式的高质量发展，这将有助于H省积极应对当前人口老龄化带来的严重挑战。但从理想化政策维度进行分析，采用政策完整性来评估医养结合政策是否具有完整性和有效性，分析数据得出符合政策完整性的文本有B-2-2-1等6条，其占比为5.41%。采用政策合理性来评估医养结合政策是否具有可操作性作用，分析得出有A-2-18等5条文本符合政策合理性，其占比为4.50%，比例相对较低。通过分析可以发现，H省的医养结合养老政策在理想化的维度上存在缺陷，并且这些政策的实际可操作性相对较低。

（二）执行主体的作用发挥不充分

在医养结合养老政策执行的过程中，政策执行主体的理解力和领导力是政策执行的核心表3 H省医养结合养老政策执行文本分析单元编码表要求。从政策执行主体方面进行分析，其中执行主体的各有所职是指确保相关部门的职责划分要清晰明确，分析得出符合执行主体各有所职的文本有A-2等17条，其占比为15.32%。执行主体领导力是指对各方资源投入的统筹领导能力，分析得出有A-3-1等11条符合执行主体的领导能力，其占比为9.91%。信息理解力指为执行主体对医疗资源和养老机构资源的整合能力，分析得出有A-2-10等11条符合执行主体的信息整合能力，其占比为9.91%。因此，执行主体方面，主要面临着职能分工不明和领导能力较弱两个难点。

（三）政策目标群体认同感不强

医养结合养老政策的目标对象是决定政策执行能否达到预期效果的关键要素。分析得出符合目标群体对政策的知晓度的文本有A-2-15等17条，其占比为15.32%；符合医养结合产业的安全保障规范的文本有B-2-2-1等9条，其占比为8.11%。因此，H省对于政策目标群体方面存在两个弊端：一是医养结合养老政策内容没有对老年人进行广泛推广与宣传，很多老年人对于医养结合的概念含糊不清，从而该项政策难以得到有效落实，进一步影响了医养结合养老政策的执行效果。二是H省在医养结合相关产业中，对安全保障规范的重视程度不够。安全规范是老年群体最为关注的问题，但与之相关的政策内容却相对较少，这可能会阻碍医养结合政策在今后的有效执行。

（四）政策执行环境发展不理想

推行医养结合养老模式是应对人口老龄化问题的积极手段，也是党中央明确提出的重大战略。从政策环境方面看，社会群体的接受度越高，对医养结合养老产业的推动就越有利；当医养结合养老所需的资源越充分时，医养结合养老政策的执行效果就越显著。分析得出，符合养老服务行业推动的文本有B-2-1-2等20条，其占比为18.01%；符合相关产业发展的文本有A-2-2等7条，其占比为6.31%；符合专业人才培养的文本有A-2-23等8条文本，其占比为7.21%。因此，在H省整个政策文件，优先重视对医养结合推动养老的发展，其次重视的是对于专业人才的培养，但对相关产业的进一步发展则略显忽视。

六、乡村振兴背景下H省医养结合养老政策执行的优化路径

（一）完善医养结合政策

医养结合政策的有效执行离不开完善的政策体系。由于我国的医养结合养老模式仍处于摸索阶段，发展尚不成熟。因此，需要建立一个能够为老年人群体提供专业和便捷的服务的政策体系。第一，鉴于目前H省医养结合政策体系缺乏对相关养老产业的监管和规范，其有必要对医养结合政策的空白部分进行填补，并且要系统性地构建一个医养结合养老政策体系。第二，H省要确保政策文本的可操作性，在政策的相关规划与政策的实施细则方面，需要因地制宜、对症下药，明确建设规划和具体实施细则，增加一些可操作性的指导性意见，减少广泛性的建设指导意见，促使政府相关部门共同推进医养结合养老模式的高质量发展。

（二）加大执行主体的执行力

史密斯政策执行理论模型提出：如果在政策执行的过程中出现紧张的冲突状态时，就需要政府部门进行积极回应与反馈，来形成一个循环的闭环机制，从而保证政策能够有效执行。一方面，各个部门之间要各司其职，明确各部门的主要职责，避免各部门在政策执行的过程中出现相互推脱或者“上有政策，下有对策”的情况，而这种情况的出现主要是因为各部门为了自身利益进行博弈的结果。因此建议从干部管理、绩效考核、法律监督等多角度进行管理，避免不良现象的发生。［17］另一方面，政府充分利用统筹资源，合理降低相关产业参与医养结合的门槛，并鼓励社会组织参与进来，从而推动形成一个由政府主导、社会参与的医养结合养老格局。

（三）提高目标群体对政策的认同度

医养结合政策执行的意义是在满足老年人多样化和高层次的健康养老需求的基础上，为更多老年群体提供有质量和保障的晚年生活，老年群体对政策的了解程度决定着该政策执行的有效性。因此，需要提升老年群体对于医养结合政策的理解度。在今后的政策制定中，应当逐步提高老年群体对于医养结合养老模式的信任度与参与度。可以通过媒体宣传、网络推广和媒体报道等途径，加大医养结合养老政策内容的宣传力度，促使老年群体充分了解政策的具体内容。除了充分利用现有的政策体系与制度框架外，政府还可以在当地设置医养结合养老服务中心，为老年群体提供简单便捷易操作的服务设施。相关企业也可以通过与当地街道合作的方式建立医养康养服务中心，为老年人提供定制化和高效化的健康养老服务。

（四）优化医养结合政策执行环境

从政策执行环境看，政策執行的宏观环境包括人力、财物、信息技术等社会资源；从养老需求来看，养老政策会面临供应短缺的问题，同时老年群体的健康养老需求呈现多样性和层次性，这就导致了一种“过度医疗和过度养老”的恶性循环。从资金支持角度来看，医养结合养老服务体系需要与健康、医疗、医药、康复和护理等相关产业进行跨部门协作，以共同推动医养结合养老服务体系的发展。政府应该对相关企业予以扶持，并积极鼓励社会力量和民间资本参与到这一行业中来。例如通过采用PPP模式和信贷优惠等手段，鼓励社会和市场进行投资从而获得资金支持。在人力资源方面，医疗机构可与相关院校开展合作，通过合作办学的方式来培养护理和医学人才，此外，可以适当提升服务人员的薪资水平，并减少其工作压力，通过专业的培养与培训，建立一支合理化的人才梯队，从而形成良好的医养结合政策执行环境。

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Research on the Optimization Path of the Implementation of

Rural Medical and Elderly Care Integration Policy under

the Background of Rural Revitalization

——Taking H Province as an Example

Ji Baoyu，Zhang Jianying

Abstract：The high-quality development of medical and elderly care integration depends on the efficient imple-

mentation and top-level design of relevant policies.With the accelerating process of population aging in our country， the issue of elderly care in rural areas has gradually received high attention from people.The sustainable development of high-quality rural elderly care services is closely related to rural revitalization.As the main battlefield for elderly care，rural areas have a relatively large proportion of the elderly population. Solving the elderly care problem in rural areas is a key and difficult point in building a multi-level rural elderly care security system.The article is based on Smith’s policy implementation theory to analyze the problems in the implementation process of the medical and elderly care integration policy in H Province，and proposes suggestions from the perspective of rural revitalization，in order to promote the comprehensive improvement of the elderly care service quality and the overall system level of the rural medical and elderly care integration model.

Key words：rural revitalization；combination of medical and nursing care；policy implementation；Smith policy exe-cution model；rural elderly care services

（责任编辑：刘家彤）