重症医学与高危手术病人安全管理

陈尔真

（上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科，上海 200025）

作为治疗手段，外科手术对改善病人健康、提高生活质量和预期寿命起着重要作用。2012 年，全球共进行了3.595 亿例次手术，与2004 年相比增长了38%[1]。预计至2030 年，全球手术量将达5 亿例次[2]。对大多数接受择期手术的病人来说，术后死亡风险很低，30 d 死亡率低于1%。随着人口老龄化，老年人接受手术比例逐年增加，尤其是伴有基础疾病者术后发生并发症或死亡风险相对较高。尽管高危手术病人只占手术总量的10%～15%，却占术后死亡总人数的80%[3]。如何确保病人围术期安全，减少并发症与手术相关死亡风险而改善手术质量已成为临床关注的问题。

围术期并发症与死亡风险取决于病人术前疾病状况、基础疾病程度和手术紧迫性，手术大小、类型、持续时间与麻醉方式，以及术后的规范监测与治疗等。围术期安全管理应该以病人为中心、价值医疗为基础，包括麻醉科、外科、重症医学科与康复科等多学科共同参与的管理过程，其目标是促进病人术后高质量恢复、减少并发症发生与死亡风险[4]。

重症医学是主要研究危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门临床学科，主要任务包括监测呼吸、循环等重要脏器功能，以及稳定病情、避免多器官功能受损甚至衰竭。当今，科学与工业现代化驱动重症医学监测评估技术和脏器功能支持技术迅猛发展，脉搏指示连续心输出量监测（pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO）和超声等循环与呼吸评估被广泛使用，使危重病人监测技术普遍提高，呼吸机、连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）、主动脉球囊反搏技术，以及体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）等生命支持技术成为重症医师普及化救治技术，可为围术期不稳定、严重或潜在重症病人提供精细化监护与治疗，以保证其平稳安全度过围术期等[5]。其作用主要包括以下几方面。

1 参与高危手术病人的术前评估

无论是择期手术还是急诊手术，高危手术一般指术后死亡率＞1%的手术。高危手术病人则是指个体死亡风险＞5%，或手术本身造成的死亡风险＞5%，或两者兼有[6]。其原因主要为外科手术创伤的打击和（或）对病人原有基础疾病的影响而发生重要器官功能受损甚至衰竭，以及出现术后严重并发症。

重症医学参与术前评估的目的在于通过对病人主要器官功能的评估，包括年龄、重要脏器（如心肺）储备功能、基础疾病、营养及免疫状态等方面，采用相关评估工具如美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）麻醉分级标准、用于统计死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分（Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity, POSSUM）、手术结果风险工具（surgical outcome risk tool,SORT）和美国外科医师学院国家外科质量改进项目（American College of Surgeons-National Surgical Quality Improvement Program, ACS NSQIP）手术风险计算评分等进行评估，明确病人是否存在与手术相关的内在风险、基础疾病加重风险（如心血管、呼吸、肾脏、神经系统疾病）和其他可能使术后病程复杂化的问题，以及术后发生重大并发症的风险，以达到精确的风险分级，并准确识别高危病人，将其及时收入重症监护病房（intensive care unit, ICU）实施优化管理和器官功能保护策略[7-8]。这样既可最大限度保障围术期安全，又能避免ICU 资源过度浪费。

对于择期手术病人，可从病史、心肺肝肾等重要器官功能状态、脑血管病、糖尿病、营养不良等方面考量，综合叠加风险，尽量在术前通过适当干预给予纠正，以降低术后并发症风险。对于急诊手术病人，评估受到手术紧迫性的限制，但也应以简单有效的方法评估，及时发现器官功能受损风险并给予有效干预。对急诊术后合并器官功能损伤的病人建议常规收入ICU治疗，以确保安全[9]。

2 对高危病人术后实施严密监测

低血容量、心肺功能障碍或储备减少和伴随疾病导致的组织灌注不足和细胞氧合减少是围术期并发症发生的常见原因。高危手术病人一般具有较高的并发症发生率和死亡率，特别是在医疗资源匮乏的环境中。降低风险的策略则需一种全新的围术期管理模式，包括及时发现并控制潜在疾病恶化和术后并发症发生等问题，以减少可预防的死亡和术后重大不良事件的风险。与普通病房相比，ICU 可提供更高的多学科专业人员与病人比例，更高水平的病情监测和治疗，包括微创或非侵入性的血流动力学、呼吸等监测新技术，能更早地快速识别休克或缺氧状态，确定病因，并监测治疗反应。因此，对高危手术病人而言，术后至少需48 h 在ICU 进行全面监测，包括病人意识情况、伤口疼痛程度，基本生命体征与血氧饱和度，以及常规实验室检查、输液量及速度和引流量变化等；对大手术如心肺肝肾等实体器官移植、心血管外科和神经外科手术等，则需根据病情需要实施血流动力学、呼吸力学、氧代动力学、脏器功能、颅内压、脑血氧和相关生物标志物等监测，以精准掌握病人的病理生理变化特征，及时发现不良事件并实施早期挽救策略（10）。最近的一项队列研究表明，对高危手术病人实施围术期集束化强化管理，尤其是加强ICU 监测能显著降低术后病死率[11]。

3 对高危病人术后实施规范治疗

高危病人术后进入ICU 治疗已成为病人安全管理的重要举措之一。首先，在ICU 内将高危病人按照其生命体征、生化检查、疾病严重程度、需要器官支持的力度及可能的预后进行分级，根据不同级别实施不同治疗方案。其次，病人在ICU 中接受目标导向治疗等规范干预以减轻手术创伤应激，如优化镇痛镇静策略、精准的液体管理策略、序贯氧疗与呼吸治疗、合理的营养支持以及控制原有基础疾病加重而引起的器官功能受损等。第三，高围术期死亡率可能是无法正确识别和管理术后并发症所致，因此，应通过缜密观察，及早发现和避免术后并发症发生，如早期检测感染并发症、出血和凝血控制,以及预防静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）和术后呼吸衰竭等，对改善病人长期结局具有重大意义。第四，利用生命支持技术对发生器官功能障碍或衰竭的病人实施器官功能的拯救性治疗，以降低围术期死亡率。如血流动力学不稳定可引发重要器官灌注不足和细胞发生氧债而导致功能障碍甚至衰竭等严重后果，因此，在围术期使用目标导向的液体治疗和血管活性药物规范使用来改善组织灌注的血流动力学优化对于降低手术风险至关重要。血流动力学优化的目标是最有效地将氧气输送与耗氧量相匹配，许多使用目标导向血流动力学治疗的研究表明，术后并发症发生率、死亡率和住院时间均有所降低[12-13]。

识别和管理危重高危手术病人需高效合作的多学科专业团队，重症专业团队除出色的知识积累和硬技能外，应成为团队合作者、沟通者、促进者和仲裁员，与所有参与病人治疗的团队合作，及时将高危手术病人转入ICU 实施精准预防、识别与有效治疗，以取得最佳结果。随着未来高危手术病人的增加，其对ICU 的需求也随之增加，重症医学在围术期安全管理过程将发挥更重要的作用。医院应加强重症医学的资源配置、学科建设与人才培养，以满足需求，确保病人安全。