外科病人耐药菌感染的防控

谭若铭，瞿洪平

（上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科，上海 200025）

1 外科病人耐药菌感染现状

外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染。相比腹腔外手术，腹腔内手术感染发生率可达20%[1]。另一方面，腹腔内感染是脓毒症休克常见的感染部位之一，病死率高达30%～40%[2]，脓毒症仍是外科大手术病人的主要死亡原因之一，因此预防外科病人的感染并合理救治是临床的重要任务。

腹部外科术后病人感染发生率为6.1%～13.87%[2-4]，不同医疗机构、不同类型手术、不同病房术后感染发生率相差较大。其中手术切口感染、呼吸道感染、腹腔感染是常见的术后感染部位。重症监护病房（intensive care unit, ICU）病人腹部外科术后感染发生率较普通病房高。Blot 等[5]进行了一项ICU 腹腔感染病人的全球范围多中心观察性流行病学研究（AbSeS 研究）。结果发现，2 621 例病人中，31.6%为社区获得感染，25%为早发性医院获得感染，43.4%为迟发性医院获得感染。

值得关注的是，耐药菌感染的总体患病率为26.3%，其中难治性耐药革兰阴性菌的患病率为4.3%，各地差异很大[6]。我国过去的10 年里，耐药菌尤其是耐碳青霉烯类肠杆菌科 （carbapenemresistantEnterobacteriaceae, CRE）的发病率迅速上升。已有多项研究报道CRE 引起多次严重医院感染爆发，并在许多国家及地区流行。Liu等[7]针对我国14 个ICU 的1 024 例腹腔感染病人进行回顾性分析，发现大肠埃希菌（34.5%）和肺炎克雷伯菌（21.2%）为主要致病菌，其中分别有16.0% 和23.4%的肠杆菌科和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯具有耐药性。医院获得性感染病人的CRE 感染率达到31.7%，CRE 病人的28 d死亡率高达31.1%，是非CRE病人死亡率的4.7倍。

外科手术后常见感染部位的感染发生约50%可被预防[1]。随着收治病人老龄化、基础疾病严重、免疫功能低下、细菌耐药性显著增加等，鉴于外科手术后病人，尤其是危重病人感染具有高发生率、高耐药性、高传播性和高死亡率等特点，在“无药可医”的困境下，如何针对术后常见感染部位尤其是耐药菌感染进行科学防治，已成为当今全球公共卫生关注的重点及亟待解决的重大临床问题。

2 外科病人耐药菌感染防控策略

2.1 全程规范化耐药菌交叉感染防控综合策略的实施及推广

2.1.1 早期识别、抢先隔离耐药菌携带病人

院内感染防控一直是政府部门和医疗机构关注的重点，其中针对耐药菌的交叉传播防控是耐药菌感染诊治的首要环节[8]。近年来，医疗机构中耐药菌检出率逐渐升高，入院或入住ICU 时即存在CRE 定植的病人比例呈上升趋势。这不仅使ICU耐药菌防控面临更大的压力，对普通病房同样是严峻挑战。因此，对外科医师而言，识别易发生CRE定植及感染的病人是耐药菌防控的关键。国内、外多个防控指南指出，对危重症病人进行病原菌主动筛查是早期检出CRE 携带病人并行早期隔离的关键措施[9-10]。已有研究认为，碳青霉烯类药物使用史以及既往ICU 住院时间和既往住院时间延长是早期CRE 定植/感染的危险因素。Zhang 等[11]针对胃肠外科病人入院时是否携带CRE 建立相关危险因素模型。该模型包含7 个相关危险因素：由外院转入、较高东部肿瘤协作组评分（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）、长期入住医疗机构、ICU 入住史、既往血流感染史、肝硬化、3 个月内碳青霉烯应用史。针对入住ICU 病人，笔者团队前期对4 年“输入型”CRE 定植/感染危重症病人进行多因素分析，纳入流行病学、基础疾病、医源性操作及抗菌药物应用相关因素，构建了转入ICU 时可能携带CRE 的危险预警评分系统，以准确识别高危病人并为实施抢先隔离提供依据，可在资源、措施有限的情况下优化综合防控措施，实现最佳成本经济学效益。然而，由于存在地域、病人异质性，目前已有的评分系统外推性仍有待进一步验证，但基于目前指南及研究所列出的相关危险因素仍值得临床医师关注，以期早期识别、早期筛查、早期隔离高危病人。

2.1.2 阻断耐药菌交叉传播的集束化防控策略

有效地实施全程规范化耐药菌交叉感染防控综合策略，除了识别哪些病人易发生CRE 定植及感染，还需明确哪些措施是阻断耐药菌传播的关键环节。目前国内、外指南及研究提出的集束化措施主要包括手卫生、个人防护、限制病人转运、器械设备专人专用、优先清洁和消毒耐药菌感染病人的病房、减少侵入性装置的使用等。与单独实施上述集束化防控措施相比，综合防控策略可显著降低CRE定植/感染率。Li 等[12]通过整合分级防控耐药菌传播与目标性预防感染的综合策略，进行国内首个ICU 集束化耐药菌防控策略临床效果评估的前瞻性单中心临床研究，结果证实全程规范化耐药菌交叉感染防控综合策略可有效降低ICU 获得性耐药菌检出率。该集束化防控策略具体包括根据主动筛查及病原学结果动态调整耐药菌病人的防控策略，对于明确携带耐药菌的病人实施一级防控，通过空间隔离（包括将病人转至单间或集中区域进行治疗、医护人员分层诊疗、共享设备的分层使用）、接触隔离（手卫生、穿隔离衣、物品单人单用等）、环境消毒（强化有效氯日常环境消毒、延长紫外线照射或过氧化氢熏蒸等进行终末消毒）以达到防止耐药菌交叉传播的目的。对于缺乏耐药菌携带证据但属于高危的病人，实施二级防控，主要措施为接触隔离（手卫生、穿隔离衣）、环境消毒（日常环境消毒、紫外线照射进行终末消毒）。随着转入ICU 的CRE 携带病人比例逐年增加，Dai 等[13]2017—2019年间在新病区进行综合防控策略的整合及推广，表明以“早期识别、抢先隔离、主动筛查、分级防控、动态调整”为核心的防控策略可有效阻断耐药菌在ICU 中的交叉传播。对于普通病房，同样需要对高危病人行全程规范化耐药菌隔离防控措施，尽可能将耐药菌病人调整至集中区域，并通过接触隔离、强化环境日常消毒及终末消毒以降低病房整体耐药菌检出率。

2.2 联合常见感染部位的目标性预防

院内发生的外科感染常见的是手术部位感染以及肺炎、导管相关血流感染和泌尿系统感染，其中约1/4 发生于ICU。一项全球多中心针对ICU 院内感染的流行病学研究发现，所有院内感染部位中，呼吸道占60.1%，腹腔占18.3%，血流感染占15.2%，泌尿系统占3.2%，导管相关血流感染占3.1%。这些感染部位导致的病死率，呼吸道为31.9%，腹腔为32%，血流为38.1%，泌尿系统为26.6%，导管相关血流感染为39.3%。其中，耐药克雷伯菌属和耐药不动杆菌属感染病人死亡风险显著增加[14]。研究证实，这些常见院内感染中，约50%以上可预防[15]。因此，在全程耐药菌交叉感染防控综合策略的基础上，针对上述感染部位进行目标性预防，可显著降低感染发生率。

2.2.1 外科术后手术部位感染

手术部位感染指围术期发生在切口、手术深部器官或腔隙的感染，分为浅表、深部。深部手术部位感染涉及筋膜和（或）肌层、器官或腔隙感染。针对手术部位感染的目标性预防包括术前、术中、术后。针对术前手术部位感染的预防措施如下：术前评估病人的感染风险（手术部位、手术类型和病人年龄、体重、基础疾病等），术前使用抗菌性洗手液或酒精性干刷手液洗手，术前使用酒精性消毒剂进行皮肤消毒，术前清洁双手和前臂以减少皮肤菌落数并抑制细菌的生长等。术中的预防措施如下：遵循无菌技术操作原则，确保手术器械及敷料等无菌，注意控制手术室温度及湿度，避免手术室空气污染，注意控制手术时间等。针对术后手术部位感染的预防措施如下：创面充分引流并保持干燥；注意手卫生；用氯己定溶液（洗必泰）消毒皮肤；病人间不共享易感染切口的物品；加强对病人常用器械以及日常环境的清洁消毒。麻醉清醒后将血糖控制＜10 mmol/L，也不过分控制血糖，可能有助于术后感染的控制。预防性抗菌药物应用需充分了解病人的基础疾病、营养状态、手术部位、是否有侵入性操作及管道停留、手术方式、手术时间、术中出血量等，这些均可导致感染风险增加。针对外科感染的高危病人，需根据手术部位常规定植菌和相关指南建议经验性使用抗菌药物预防感染[16]。如对于胃十二指肠、胆道等腹部外科手术，常见定植菌包括革兰阴性菌、厌氧菌，可考虑头孢唑林或头孢呋辛联合甲硝唑、氨苄西林/舒巴坦等预防性抗感染；对于神经外科、心脏外科、骨科等手术，常见定植菌包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌等，可考虑头孢唑林预防性抗感染治疗，必要时可能需要经验性使用万古霉素。

2.2.2 外科术后导管相关血流感染

导管相关血流感染的预防如下：①由受过专业培训的医护人员进行置管和导管维护工作；②加强手卫生；③尽量减少导管的使用，及时去除不必要或疑似污染的留置导管；④深静脉置管操作时采取最大范围的无菌铺巾，尽可能选择锁骨下静脉置管；⑤使用氯己定溶液（洗必泰）消毒皮肤；⑥保持穿刺部位皮肤干燥。

2.2.3 外科术后下呼吸道感染

下呼吸道感染的预防如下：①常规用氯己定溶液（洗必泰）上呼吸道去定植；②尽量减少气管插管，选用高流量氧疗或无创机械通气；③恰当应用镇静和肌肉松弛药物，缩短气管导管留置以及机械通气时间；④使用声门下吸引的气管套管，保持气管导管球囊压力≥20 cmH2O 以防止细菌渗漏；⑤尽可能使病人保持半卧位姿势（30°～45°）；⑥及时清除呼吸机回路的污染物，防止其进入气管；⑦早期气管造口术。

2.2.4 外科术后尿路感染

尿路感染的预防如下：①尽量避免插入导尿管，必要时才应用，并缩短导尿管使用时间；②每日评估病人是否需继续留置导尿管；③及时去除无留置必要的导尿管；④插入导尿管的病人，保持无菌封闭的导尿环境；⑤插入导尿管时采取无菌操作；⑥只允许有经验的专业人员进行留置导尿管的操作；⑦固定导尿管，避免其移动和牵拉尿道；⑧保持集尿袋在膀胱水平以下；⑨每月更换导尿管，每周更换集尿袋；⑩高度怀疑尿路感染而非定植时及时进行抗感染治疗。

采用上述全程规范化耐药菌交叉感染综合防控策略联合常见感染部位目标性预防后，Li等[12]证实ICU 耐药菌千床日检出率显著下降，其中碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌以及甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌的千床日检出数分别由10.08、15.63、4.87 下降至2.84、4.95、4.13；千导管日血流感染数、千导管日呼吸道感染数及千导管日泌尿系统感染数分别由2.54、2.84、3.40下降至0.41、0.81、0.47。

3 耐药菌防控综合策略的展望

尽管耐药菌防控综合策略已被证实可降低耐药菌感染发生率，防控综合策略的有效性仍亟待前瞻性随机多中心研究进一步推断和验证。除了现有的防控策略，对于耐药菌携带病人是否可以进行去定植治疗而降低围术期耐药菌感染风险，目前仍存在争议，其有效性、安全性、耐药性有待充分的临床循证医学证据。随着“大数据”时代的来临，已有学者尝试利用机器学习的方法帮助临床构建更精准的耐药菌定植/感染的预警模型，从而更早、更准确地识别高危病人，并基于临床决策系统进行防控策略的同质化培训，基于视觉识别而不间断监督医务人员更好地实行感控措施从而提高医务人员的依从性，使防控措施持续、有效地实施。