SMILE术中应用十字定位法矫正低中度散光的临床效果

曹文佳,申 笛,才 俊,韦 伟

0引言

散光作为屈光不正的一种,普遍存在于人眼中,是影响人眼视觉质量的重要因素之一。轻微的散光通常不会引起人们视力改变,但当散光度数增大到一定程度时,患者就会出现视力下降、视疲劳等症状[1]。目前激光角膜屈光手术被广泛应用于矫正散光,飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction,SMILE)作为目前主流的激光角膜屈光手术之一,由于缺少眼球追踪及虹膜定位等功能,所以其矫正柱镜的难度要大于对球镜的矫正[2]。如何提高SMILE矫正散光的精确性一直是屈光医生关注的重点之一。

有大量研究结果表明SMILE矫正低中度散光呈欠矫趋势,散光轴位误差是发生散光欠矫的主要原因[3],该误差甚至会诱发高阶像差,导致患者术后视觉质量下降。因此,设法减小散光轴位偏差很重要。既往研究显示,在SMILE术中严格控制患者体位,避免其头部旋转可减小散光轴位偏差,改善SMILE矫正散光的效果[4]。然而目前SMILE术中对患者的头位调整仍依赖于外科医生的经验和主观对准,精确性不高。对此,本研究SMILE术中应用十字定位法校正患者头位,观察该方法是否能减小散光轴向误差,提高 SMILE手术矫正散光的精准性,为SMILE手术更好地矫正散光提供参考依据。

1对象和方法

1.1对象前瞻性随机对照研究。纳入2022-05/11在西安市第一医院激光近视治疗中心进行SMILE手术且散光度数≤1.50 D的低中度顺规散光患者50例81眼。依据随机表分为十字组25例41眼术中应用十字定位法和对照组25例40眼术中未用十字定位法。纳入标准:(1)年龄大于18周岁;(2)屈光状态在术前2 a内基本稳定;(3)柱镜度数≤1.50 D的顺规散光;(4)软性角膜接触镜至少停戴1 wk以上,硬性角膜接触镜至少停戴1 mo以上。 排除术前角膜地形图异常、全身系统疾病或者怀孕、哺乳期患者。本研究通过西安市第一医院伦理委员会批准,所有患者均详细术前谈话告知并签署手术同意书。

1.2方法

1.2.1术前检查术前检查包括裸眼视力(uncorrected visual acuity, UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、眼压、主导眼、主觉验光、瞳孔直径、非侵袭性泪液分析、角膜厚度测量、角膜地形图、散瞳验光及眼底检查。

1.2.2手术方法手术均由同一名经验丰富的医生完成。患者常规手术消毒,术前用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液进行角膜表面麻醉,手术采用500 kHz VisuMax飞秒激光系统。十字组患者闭眼躺下后,打开十字激光灯,术者根据十字交叉线调整患者头位,使水平线对准患者双眼外眦,垂直线对准眉心、鼻梁中线。对照组患者根据术者经验常规调整头部位置。两组患者启动负压吸引后,进行飞秒激光扫描,其中光学区设为6.5 mm;角膜帽厚度设为130 μm;散光过渡带设为0.1 mm。切口设定在角膜120°方向,宽度为2.5 mm。扫描完成后解除负压吸引,分离并取出透镜,确认透镜完整后适当冲洗角膜表面。术后给予0.1%氟米龙滴眼液每日6次,每5 d递减1次,持续1 mo,0.3%加替沙星滴眼液每日4次、小牛血去蛋白提取物滴眼液每日4次、0.1%溴芬酸钠滴眼液每日2次,持续1 wk。羟丙甲纤维素滴眼液每日4次,持续3 mo;0.05%环孢素滴眼液每日3次,持续3 mo。

1.2.3观察指标所有患者均于术后1 d,1 wk,1、3 mo进行随访观察。术后复查包括UCVA、BCVA、眼压、电脑验光、主觉验光、角膜地形图及裂隙灯显微镜眼前节检查。

1.2.4散光矢量分析将主觉验光结果根据镜眼距(12 mm)转换至角膜平面,将左眼术前及术后的散光轴向翻转,即180°-原轴向,轴向角加倍。采用Alpins矢量分析法[5]对术前和术后的散光进行矢量分析,评估散光的矫正情况。评估指标有:(1)目标矫正散光(target induced astigmatism,TIA):即手术预期矫正的散光,是术后目标散光与术前散光的矢量差。(2)手术矫正散光(surgically induced astigmatism,SIA):即手术实际矫正的散光,是术后实际散光与术前散光的矢量差。(3)矢量误差(difference vector,DV):为TIA与SIA的矢量差,理想值为0。(4)矫正指数(correction index,CI):其值=|SIA|/|TIA|,理想参考值为1,CI<1表示欠矫,CI>1表示过矫。(5)误差量(magnitude of error,ME):ME=|SIA|-|TIA|,理想参考值为0,ME<0表示欠矫,ME>0表示过矫。(6)误差角(angle of error,AE):为SIA与TIA间的角度差。理想值为0,AE>0表明SIA在TIA逆时针方向,AE<0表明SIA在TIA顺时针方向。(7)成功指数(index of success,IOS):IOS=|DV|/ |TIA|,是反映手术成功与否的相关测量指标,理想参考值为0。

2结果

2.1两组患者术前一般资料比较本研究共纳入行SMILE手术患者50例81眼。随访期间十字组失访6例11眼,对照组失访8例14眼,最终十字组纳入19例30眼,对照组纳入17例26眼。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2两组患者术后视力情况术后3 mo,两组患者术眼UCVA均≥1.0,未出现严重并发症。术后3 mo BCVA十字组患者19眼(63%)、对照组17眼(65%)与术前相同,分别有10眼(33%)、7眼(27%)较术前提高1行及以上,分别有1眼(3%)、2眼(8%)下降1行,两组均无下降2行及以上者。

2.3两组患者术后3mo视力和屈光度比较术后3 mo两组患者UCVA、BCVA、球镜度数、等效球镜度(SE)比较差异均无统计学意义(均P>0.05),十字组柱镜度数小于对照组,差异有统计学意义(P=0.01),见表2。

表2 两组患者术后3 mo视力和屈光度比较

2.4两组患者术后散光矫正效果术后3 mo,十字组和对照组分别有27眼(90%)、17眼(65%)柱镜度数为±0.25 D,30眼(100%)、23眼(88%)柱镜度数为±0.50 D,两组所有术眼柱镜度数均在±1.00 D之间。十字组柱镜的矫正呈现轻微欠矫趋势(y=0.98x+0.001,R2=0.96),对照组柱镜欠矫趋势更明显(y=0.86x+0.01,R2=0.77),见图1。

图1 两组患者术后散光矫正效果 A:十字组;B:对照组。

2.5两组患者术后散光矢量分析术后3 mo,两组患者散光矢量分析结果显示,十字组的DV值和IOS值均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明十字组的散光矫正精确性高于对照组(表3)。基于Alpins矢量分析法得到两组患者单倍角极坐标图(图2,3)。十字组和对照组的CI平均值分别为0.99、0.96,表明两组散光矫正效果均呈轻微欠矫趋势。十字组有26眼(87%)AE为±5°,29眼(97%)AE为±15°。对照组有15眼(58%)AE为±5°,21眼(81%)AE为±15°(图4)。

图2 十字组患者单倍角极坐标图 A:SIA;B:TIA;C:DV;D:CI。

图3 对照组单倍角极坐标图 A:SIA;B:TIA;C:DV;D:CI。

图4 预期矫正散光轴向与实际矫正散光轴向间度数差 A:十字组;B:对照组。

表3 两组患者术后3mo散光矫正评价指标的比较 P50(P25,P75)

3讨论

近年来散光矫正备受人们关注,SMILE作为目前主流的角膜激光屈光手术之一,被越来越多地应用于矫正近视散光。以往有研究显示SMILE手术能安全、有效地矫正散光,具有良好的可预测性[6-7],但其矫正散光的效果趋向欠矫,且散光度数越大欠矫越明显[8]。散光欠矫主要与轴向误差相关[3, 9-12],术中患者体位的改变、头位不正、术眼旋转等因素都会导致散光轴位偏转角度增大,降低患者的术后视觉质量。Alpins[5]认为散光轴偏转15°时,散光矫正效果下降13%,偏转30°时,矫正效果会下降一半,当偏转角度增大至45°时,矫正效果几乎为零。因此,对散光轴位的旋转进行调整显得尤为重要。

以往有研究使用角膜或角膜缘标记进行手动旋转补偿[13],罗珍等[14]研究结果显示旋转补偿组术后AE值较未补偿组小,AE在±5°以内的患者眼数占比为85%。Ganesh等[15]研究结果显示补偿组AE在±5°以内的患者眼数占比为81%。以上结果表明该方法确实能在一定程度上减小SMILE矫正散光的轴向误差,但该方法仍存在其局限性。有学者发现,人工标记的水平线与参考线之间存在一定角度偏差,平均偏差值为3.66°[16],而SMILE术中患者眼球旋转的平均角度仅为5.63°[15]。此外,该方法可能存在角膜感染、角膜标记模糊以及旋转吸锥时失吸等风险。在本研究中,我们采取了一种更为简便且无创的方法,通过在SMILE术中运用十字定位法校准患者头位来补偿患者的眼球旋转。

本研究结果显示,术后3 mo两组患者全部术眼(100%)的UCVA均≥1.0。十字组和对照组分别有29眼(97%)、24眼(92%)BCVA较术前无改变或提高1行及以上,两组均未出现BCVA下降超过1行的病例。十字组有30眼(100%)、对照组有23眼(88%)柱镜度数在±0.50 D之间。说明在SMILE术中应用十字定位法矫正低中度散光有良好的有效性、安全性和可预测性。散光矢量分析结果显示,十字组和对照组的CI值分别为:0.99、0.96,说明十字法的应用不仅减小了SMILE矫正低中度散光的欠矫量,而且矫正效果接近于全矫。术后3 mo,十字组DV值低于对照组,IOS值优于对照组。此外,十字组有26眼(87%)、对照组有15眼(58%)AE在±5°之内,与Li等[17]及Chuckpaiwong等[18]研究结果相似。这表明十字定位法的应用减小了SMILE矫正散光的轴向误差,提高了SMILE矫正散光的精确性。

SMILE术中应用十字定位法能够明显减小散光轴向误差的原因可能为:较明显的眼球旋转是由于体位及头位不正引起的,即使大多数患者出现的静态眼球旋转量很小,平均为2.59°±1.91°[19],但Chan等[4]报道,严格地控制患者体位避免头部旋转可改善SMILE散光矫正结果。因此,本研究使用十字定位法可以校准患者的头部位置,使得SMILE矫正散光的精确性提高。

综上所述,SMILE术中应用十字定位法能安全、有效地矫正低中度散光,具有良好的可预测性,并且提高了精确性。然而,本研究样本量较少,随访时间较短,未来需要更大的样本量及更长的随访时间来进行评估。此外,影响SMILE矫正效果的因素除了与术中患者头位、眼球旋转有关外,还与术前散光度、主觉验光精确性以及患者年龄、角膜曲率等因素有关。因此在未来的研究中,我们将进一步根据患者的个体参数设计手术方案,完善SMILE手术的精准治疗。