FS-LASIK Xtra治疗中高度近视患者术后2a的矫正效果

李金孝,申 笛,周 堃,孙西宇,王亚妮,韦 伟

0引言

飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser assisted laserinsitukeratomileusis, FS-LASIK) 是目前角膜屈光手术的主流术式之一[1],可有效改善术后视觉质量, 但对于高度近视、角膜厚度薄或术中基质床厚度较薄等患者术后可能发生视力下降、继发角膜膨隆等并发症[2-4]。角膜胶原交联(corneal cross-linking,CXL)是控制圆锥角膜进行性发展的一种安全有效的方法[5-6]。研究证明 CXL增强了角膜组织的稳定性,并提高角膜的抵抗能力[6-8]。近年来,焦点已经转向准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis, LASIK)和快速角膜胶原交联术(Xtra)同时进行来提高角膜生物力学稳定性以预防术后角膜扩张,在为薄角膜患者保留了一定厚度角膜基质床的基础上,扩大了屈光不正的矫正范围。目前关于LASIK Xtra大部分研究集中在术后视觉和屈光效果,提示预防性CXL可有效减少术后屈光回退的发生[9-11],但对术后角膜形态的相关研究较少。本研究根据圆锥角膜筛查相关指数[12]对后表面对称性指数(symmetry index back,SIb)为0.22-0.37 D或后表面圆锥角膜向量指数(index of Baiocchi Calossi Versaci back,BCVb)为0.88-1.2 D的患者行FS-LASIK Xtra手术,术后随访2 a,评估屈光状态及前后表面角膜形态,为此类患者提供临床参考及指导依据。

1对象和方法

1.1对象本研究采用回顾性病例对照研究。 纳入2019-08/2020-08在我院拟行屈光手术的中高度近视合并散光患者30例58眼,其中男19例37眼,女11例21眼等效球镜度(spherical equivalent diopter,SE)为-4.88--9.75 D。纳入标准:SE>-3.00 D;屈光度稳定至少2 a。根据术前角膜地形图中圆锥角膜筛查相关指数[12]将患者分为两组,满足以下条件之一者纳入FS-LASIK Xtra手术组:(1)SIb为0.22-0.37 D;(2)BCVb为0.88-1.2 D。满足SIb<0.22 D且或BCVb<0.88 D者纳入FS-LASIK手术组。排除标准:患有其他眼部疾病和既往眼部手术史患者。本研究通过西安市第一医院伦理委员会批准,遵循《赫尔辛基宣言》。所有患者均术前谈话告知并签署手术同意书。

1.2方法

1.2.1检查方法所有患者术前检查包括裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、主觉和客观验光、眼底检查、Sirius三维角膜地形图仪行角膜厚度测量及角膜形态参数检查。

1.2.2手术方法手术均由同一名医生完成。术前常规进行消毒铺巾。采用WaveLight FS200飞秒激光仪制作角膜瓣,角膜瓣直径为8.2-8.6 mm,厚度设置为110-120 μm。采用WaveLight EX500准分子激光仪进行角膜瓣下切削。FS-LASIK Xtra组患者使用0.22%核黄素(VibexXtra) 持续60 s浸泡残余基质,之后冲洗并使角膜瓣复位,最后使用KXL紫外线仪系统提供的30 mW/cm2照度照射60 s,总能量达到1.8 J/cm2。复位角膜瓣配戴绷带镜及眼罩,术毕。术后莫西沙星滴眼液连续点眼5 d, 每天4次;氟米龙滴眼液点眼1 mo, 每天4次, 并按每周递减1次的原则酌情递减;人工泪液点眼3 mo,每天4次。

1.2.3术后随访所有患者术后3 mo,1、2 a随访观察UCVA及BCVA、眼压、显然验光、Sirius三维角膜地形图仪。根据术后2 a的复查结果计算有效指数和安全指数。有效指数=平均术后UCVA/平均术前BCVA,安全指数=平均术后BCVA/平均术前BCVA。

2结果

2.1两组患者一般资料比较本研究共纳入中高度近视合并散光患者30例58眼,根据术前角膜地形图中圆锥角膜筛查相关指数行不同手术方式,分为FS-LASIK Xtra组15例29眼,FS-LASIK组15例29眼,两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者术后情况术后2 a, FS-LASIK Xtra组患者有效指数和安全指数分别为0.89和1.07, FS-LASIK组分别为0.98和0.93。与术前BCVA比较,FS-LASIK Xtra组患者术后2 a BCVA提高一行者有4眼(14%),下降一行者有3眼(10%);FS-LASIK组患者提高一行者有3眼(10%),下降一行者有2眼(7%)。两组患者均未发现下降2行及以上者。FS-LASIK Xtra组患者UCVA达到20/20及以上者26眼(90%),FS-LASIK组24眼(83%)。术后2 a,FS-LASIK Xtra组SE在±0.50 D范围内的眼数为27眼(93%),FS-LASIK组为26眼(90%),两组实际矫正SE与预矫正SE均呈正相关(均P<0.05),FS-LASIK Xtra组Y=0.9084X-0.6627,R2=0.9379;FS-LASIK组Y=0.9148X-0.3907,R2=0.9288,见图1。术后2 a,FS-LASIK Xtra组25眼(86%)残余散光为-0.25-0 D,29眼(100%)残余散光为-0.50-0 D。FS-LASIK组24眼(83%)残余散光为-0.25-0 D,29眼(100%)残余散光为-0.50-0 D。

图1 两组患者术后2 a实际矫正SE与预矫正SE相关性。 A:FS-LASIK Xtra 组;B:FS-LASIK组。

2.3两组患者手术前后UCVA比较两组患者手术前后UCVA比较时间差异有统计学意义(F时间=1410.40,P时间<0.05),组间及交互作用比较差异均无统计学意义(F组间=0.15,P组间>0.05;F交互=0.83,P交互>0.05)。两组患者术后不同时间点UCVA均较术前明显提高,差异均有统计学意义(均P<0.01),FS-LASIK Xtra组患者术后各时间点两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。FS-LASIK组患者术后2 a与术后3 mo,1 a UCVA比较差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术前后UCVA比较

2.4两组患者手术前后SE比较两组患者手术前后SE比较时间差异有统计学意义(F时间=1811.96,P时间<0.05),组间及交互作用比较差异均无统计学意义(F组间=0.15,P组间>0.05;F交互=2.25,P交互>0.05)。两组患者术后各时间点SE较术前明显降低,差异均有统计学意义(均P<0.01)。FS-LASIK Xtra组术后各时间点两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05),FS-LASIK组术后各时间点两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05),见表3。

表3 两组患者手术前后SE比较

2.5两组患者手术前后不同角膜直径前表面曲率比较两组患者手术前后角膜直径3、5、7 mm前表面曲率时间比较差异均有统计学意义(F时间=1577.48,1604.54, 1442.27, 均P<0.01),组间和交互作用比较差异均无统计学意义(F组间=0.17, 0.25, 0.56, 均P组间>0.05;F交互=0.29, 0.42, 0.27,均P交互>0.05 )。各组内进一步两两比较结果见表4-6。

表4 两组患者手术前后角膜直径3 mm前表面曲率比较

表5 两组患者手术前后角膜直径5 mm前表面曲率比较

表6 两组患者手术前后角膜直径7 mm前表面曲率比较

2.6两组患者手术前后不同角膜直径后表面曲率比较两组患者手术前后角膜直径3、5 mm后表面曲率时间和组间比较差异均有统计学意义(F时间=31.20, 40.95, 均P时间<0.01;F组间=4.95, 4.20, 均P组间<0.01),交互作用比较差异无统计学意义(F交互=1.62, 0.76, 均P交互>0.05)。两组患者手术前后角膜直径7 mm前表面曲率时间比较差异有统计学意义(F时间=21.73,P时间<0.01),组间和交互作用比较差异均无统计学意义(F组间=1.89,P组间>0.05;F交互=0.40,P交互>0.05)。两组间角膜直径3、5 mm后表面曲率在术后1、2 a比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。各组内进一步两两比较结果见表7-9。

表7 两组患者手术前后角膜直径3 mm后表面曲率比较

表8 两组患者手术前后角膜直径5 mm后表面曲率比较

表9 两组患者手术前后角膜直径7 mm后表面曲率比较

3讨论

角膜屈光手术是矫正屈光不正最普遍的方式,术后具有良好的视觉效果,但也减弱了角膜的生物力学,从而增加术后发生屈光回退和继发角膜膨隆的风险,尤其对于年轻的中、高度的近视患者[13]。因此预防术后回退及防止角膜扩张是屈光手术亟需解决的问题。LASIK Xtra旨在纠正屈光不正的同时增强了角膜强度并维持视觉稳定,有益于LASIK术后角膜扩张风险增加的患者。既往研究显示,LASIK Xtra可有效减少术后屈光回退的发生[11, 14],但甚少涉及角膜形态的研究。前后表面形态变化是屈光术后角膜扩张的重要指标之一,因此评估术后角膜前后表面形态变化以便早期发现术后角膜膨隆至关重要[15]。本研究采用Sirius角膜地形图仪测量角膜前后表面曲率,有效观察角膜形态变化,避免因顶点位置变化而导致的测量误差。此外,本研究根据角膜地形图中圆锥角膜筛查相关指数(SIb、BCVb),筛选出术前角膜地形图对称性相对较差的患者行FS-LASIK Xtra手术,为术后有可能增加角膜扩张风险的患者提供了手术矫正的机会,为眼科医生提供一定的参考价值。

本研究结果显示两组间术后各时间点UCVA比较差异均无统计学意义。术后2 a,FS-LASIK Xtra组共26眼(90%)UCVA达到20/20及以上;FS-LASIK组共24眼(83%)UCVA达到20/20及以上。说明两组矫正中高度近视合并散光患者术后均可获得良好视力,这与之前的研究结果相似[4, 14, 16]。此外,有研究显示LASIK Xtra组术后3 mo UDVA更优于LASIK组[10],Kanellopoulos等[17]报道类似的结果。屈光度方面,本研究显示两组间SE比较差异均无统计学差异。Kohnen等[11]发现FS-LASIK Xtra与FS-LASIK术后1 mo至1 a SE趋于一致。Kanellopoulos等[14]研究LASIK Xtra矫正近视的临床效果,发现术后2 a LASIK Xtra组屈光结果较好于LASIK组。Tan等[10]比较LASIK Xtra组(70眼)与LASIK组(64眼)矫正高度近视术后有效性,发现LASIK Xtra组术后3 mo SE在±0.50 D范围内眼数占比(88%)较LASIK组高(65%)。而本研究显示术后2 a FS-LASIK Xtra组SE在±0.50 D范围内为27眼(93%),FS-LASIK组为26眼(90%)。可能与本研究对象为中高度近视患者而Tan等[10]研究对象为高度近视有关。本研究还发现两组所有术眼术后2 a残余散光均在-0.50-0 D区间,且实际矫正SE与术前预测SE均呈正相关性。以上结果均表明两种手术方式矫正中高度近视合并散光患者有较好的有效性和可预测性,这在很多研究中得到证实[14, 16-17]。

研究发现两组间角膜直径3、5、7 mm前表面曲率术后各时间点比较均无统计学意义。Tomoita等[18]研究显示LASIK-Xtra与LASIK术后各时间点角膜曲率比较均无明显差异,与本研究结果一致。此外,本研究结果显示两组患者术后2 a角膜前表面曲率均较术后3 mo轻度增大。Zhang等[3]发现FS-LASIK Xtra与FS-LASIK术后1 mo-1 a角膜中央区(0-3 mm)、旁中央区(3-6 mm)曲率均趋于稳定。Kanellopoulos等[17]对比LASIK-Xtra与LASIK术后角膜曲率的稳定性,发现LASIK-Xtra术后1 mo-1 a角膜曲率趋于平稳,而LASIK术后轻微变陡。类似的研究同样发现单纯行LASIK手术术后角膜曲率变陡[13]。轻度角膜变陡的趋势可能与角膜上皮代偿作用及基质愈合的炎症反应等有关,后期需要更大样本、较长时间观察。

本研究发现两组术后各时间点角膜后表面曲率均较术前变陡。Zhang等[3]发现FS-LASIK Xtra与FS-LASIK不同区域角膜形态变化,发现两组术后1 a角膜旁中央区域(3-6 mm)后表面曲率均比术前变陡。王世明等[19]使用Sirius眼前节分析仪测量FS-LASIK术前及术后1 mo角膜后表面形态变化,发现术后角膜后表面曲率较术前变陡。后表面曲率变陡与角膜切削区肿胀而周边基质相对后移有关[20- 21],代表稳定的重塑。同样对抗眼内压也可能导致术后薄角膜的后表面出现前凸[22],属于安全范围内的角膜前凸。此外,本研究发现除直径7 mm角膜后表面曲率外,在术后1、2 a FS-LASIK Xtra组术后角膜后表面曲率均高于FS-LASIK组。类似的研究发现FS-LASIK Xtra组角膜旁中央区(3-6 mm)后表面曲率术后1 mo-1 a变陡幅度较高于FS-LASIK组[3]。而Kohnen等[11]研究显示FS-LASIK Xtra组术后3 mo-1 a角膜后表面曲率与FS-LASIK组比较均无统计学意义。有研究显示交联术后基质胶原的压实,同时对液体积聚的静水压和渗透阻力增加,导致CXL术后角膜肿胀程度更明显地下降,后表面曲率更明显变陡[23]。总体而言,FS-LASIK Xtra术后角膜后表面曲率的稳定性仍需要更长时间的随访和观察。本文有一定的局限性:(1)样本量偏少;(2)缺失术后6 mo、1.5 a的完整数据;(3)未纳入角膜上皮厚度及角膜生物力学等指标,在后续的研究中,我们将予以纳入并分析。

综上所述,本研究为期2 a的随访研究中,发现FS-LASIK Xtra治疗后表面形态相对较差的中高度近视患者具有良好的安全性、有效性和可预测性。