中小学教师干眼与身心健康的关系

孙 雷,杨高原,王 涛,邹吉林

0引言

干眼(dry eye disease,DED)又称角结膜干燥症,为多种因素引起的慢性眼表疾病,由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡,常伴有眼表炎症反应、组织损伤及神经异常,造成眼部多种不适症状和/或视功能障碍[1]。DED的症状主要为干涩感、异物感、视觉疲劳、畏光、眼胀感等,可干扰阅读、开车、使用电脑、看电视等日常活动[2]。DED在世界范围内患病率为9.0%-29.5%[3],而中国患病率不同地区差异较大,约为6.1%-59.1%[4]。DED被证明与抑郁、压力和焦虑有关,这使其成为一种可导致人体衰弱的眼病[5-6]。还有研究表明,在健康青年群体中,DED症状的严重程度影响心身症状和生活质量;与其他心身症状相比,DED症状的严重程度对抑郁症状的影响更大[7]。目前DED和心理障碍之间的相互关系已成为一个热门的研究方向。然而以前的研究对象主要为医院就诊患者,还有一些关于医学生、军人、医院工作人员甚至消防员等的研究。而关于中小学教师群体DED患病率情况及其与身心健康的关系研究极少。众所周知,我国拥有庞大的教师队伍,而且教师群体普遍工作生活压力大,视频终端(visual display terminal,VDT)应用时间长,经常熬夜,这些因素都极可能导致DED及心理障碍。因此,本研究针对中小学教师群体进行DED、心理相关问卷调查,了解其DED及心理障碍流行病学情况,分析DED与心理障碍的相互关系及作用机制,以期能根据研究结果提供一些相应的干预或诊治措施,改善教师群体的生活质量,并为以后的研究探索方向。

1对象和方法

1.1对象这是一项横断面研究。本研究于2023-05/06采用随机整群抽样的方法,以学校为单位,随机抽取了山东省临沂市市区3所中小学校,包含专职教师310人。问卷星调查问卷发到3所学校教师工作群并提示到个人,详细说明调查性质、目的及答题方式,共收回183份有效问卷,有效回收率为59.0%。研究对象纳入标准:只有完全了解调查性质并同意参与的教师被包括在内。排除标准:活动性眼表炎症,如感染性角膜炎、感染性或变应性结膜炎、青光眼、结缔组织疾病、眼外伤史、除屈光手术外的眼部手术史、系统性血管炎、心理疾病史等。所有参与者均知情同意,本研究经临沂市人民医院医学伦理委员会批准(编号:YX200627)。

1.2方法

1.2.1调查项目每个参与者都通过问卷星调查问卷的方式做一项包括三类问题的调查:关于人口统计数据的问题;关于DED的问题;关于DED的潜在影响因素和关于抑郁、焦虑、心理压力的问题。人口统计数据方面包括年龄、性别、工作年限、工作单位等。DED潜在影响因素,包括使用隐形眼镜、屈光手术史、每天使用VDT时间、每天书面工作时间、每天睡眠时间和饮酒量等在内的个人习惯。

1.2.2调查工具采用眼表疾病指数(ocular surface disease index,OSDI)问卷对DED症状进行量化。OSDI于1997年设计开发,是一份包括12个问题的调查问卷,可用于评估过去1wk的DED症状及其对视觉功能的影响,是一份有效、可靠的干眼问卷,目前已广泛应用于临床诊治及科学研究[8]。OSDI包含3个模块,即视觉功能、眼部症状和环境诱发因素。其中,有3个问题与眼部症状相关(畏光、眼异物感和眼部酸痛),有6个问题与视觉障碍(视物模糊或视力差)或视觉功能(阅读、夜间驾驶、使用电脑工作或看电视)的问题相关,有3个问题与症状可能的触发因素相关(风、低湿度或空调)。OSDI评分=所有已回答问题得分的总和×25/已回答问题数量,为0-100分,正常:0-12分;轻度干眼:13-22分;中度干眼:23-32分;重度干眼:33-100分,当OSDI分值>12分时,被视为干眼阳性。OSDI可有效地区分是否干眼以及干眼程度[8]。本研究使用精简版抑郁、焦虑和压力量表(depression anxiety stress scale,DASS-21)来测量抑郁、焦虑和压力[9]。DASS-21由3个包含7个子项目的量表组成。受试者被要求仔细阅读每个条目,并根据过去1 wk的情况,在每个条目中选择适用于自身情况的程度选项。每个量表选项的分值范围为0-3分,对应关系如下:0分:不符合;1分:有时符合;2分:常常符合;3分:总是符合;每个量表项目选择的分值乘以2即为该量表的最终分值,其中抑郁分值>9分、焦虑分值>7分、压力分值>14分时为阳性,分值越高说明这种情绪越明显[9]。

2结果

2.1DED及心理障碍流行情况共收回183份问卷,其中男44人(24.0%),女139人(76.0%),年龄22-57(平均34.2±8.6)岁。DED的患病率为60.0%(109/183,95%CI52.4%-66.7%),其中轻度43人(23.5%),中度24人(13.1%),重度42人(23.0%)。抑郁患病率为26.2%(48/183,95%CI19.8%-32.7%),焦虑患病率为39.3%(72/183,95%CI32.2%-46.5%),压力患病率为23.0%(42/183,95%CI16.8%-29.1%)。

2.2DED影响因素的单因素分析单因素分析显示,DED组与非DED组间性别、是否配戴隐形眼镜、是否行屈光手术比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。而年龄增加、工作年限增加、VDT应用时间增加、书面工作时间延长、睡眠时间减少、较少的饮酒以及较高的抑郁、焦虑、压力评分均为DED的影响因素(P<0.05),见表1。

表1 DED潜在影响因素的单因素分析

2.3DED影响因素的多因素Logistic回归分析模型1:以是否为DED患者为因变量(赋值:DED=1,非DED=0),以单因素分析中有统计学意义的影响因素为自变量(赋值均为实测值),其中心理因素纳入抑郁评分。通过使用逐步选择法,确定了工作年限、VDT应用时间、书面工作时间、睡眠时间、饮酒量及抑郁评分作为多因素Logistic回归模型中的自变量。该方法综合了向前选择法和向后剔除法的优点,可以更平衡的兼顾模型的简洁性和预测能力。多因素Logistic回归分析结果显示,工作年限、VDT应用时间、书面工作时间、睡眠时间、饮酒量及抑郁评分是DED的影响因素(均P<0.05),见表2。

表2 DED影响因素的多因素Logistic回归分析(模型1)

模型2:以是否为DED患者为因变量,以单因素分析中有统计学意义的影响因素为自变量,其中心理因素纳入焦虑评分。通过使用逐步选择法,确定了工作年限、VDT应用时间、书面工作时间、睡眠时间、饮酒量及焦虑评分作为多因素Logistic回归模型中的自变量。多因素Logistic回归分析结果显示,工作年限、VDT应用时间、书面工作时间、睡眠时间、饮酒量及焦虑评分是DED的影响因素(均P<0.05),见表3。

模型3:以是否为DED患者为因变量,以单因素分析中有统计学意义的影响因素为自变量,其中心理因素纳入压力评分。通过使用逐步选择法,确定了工作年限、VDT应用时间、书面工作时间、睡眠时间、饮酒量及压力评分作为多因素Logistic回归模型中的自变量。多因素Logistic回归分析结果显示,工作年限、VDT应用时间、书面工作时间及压力评分是DED的影响因素(均P<0.05),见表4。

表4 DED影响因素多因素Logistic回归分析(模型3)

2.4DED与心理因素的相关性分析非DED组OSDI评分与抑郁、焦虑及压力评分均无相关性(P>0.05)。DED组OSDI评分与抑郁、焦虑及压力评分均呈正相关(P<0.05);所有参与者组OSDI分数与抑郁、焦虑及压力评分均呈正相关(P<0.05),见表5。轻度、中度DED组OSDI分数与抑郁、焦虑及压力评分均无相关性(P>0.05);重度DED组OSDI分数与抑郁、焦虑及压力评分均呈正相关(P<0.05),见表6。

表5 不同组别OSDI评分与抑郁、焦虑和压力评分的相关性分析

表6 不同严重程度DED组OSDI评分与抑郁、焦虑和压力评分的相关性分析

3讨论

据作者所知,国内目前关于教师群体心身症状与DED之间关系的研究报告极少。在本研究中,我们评估了3所中小学教师DED的患病率和影响因素。本研究显示,中小学教师中DED的患病率很高(60.0%)。对我国近年来所进行的DED流行病学研究进行回顾分析发现DED的患病率为6.1%-59.1%[4]。在中国天津近视防控门诊儿童中的研究发现DED的患病率为27.9%[10],而中国新疆和田地区居民DED的患病率为40.37%[11]。一项针对日本60岁以上老年人口的研究报告称,DED的患病率为73.5%[12]。加纳大学生基于症状的DED患病率为44.3%[7]。这些研究表明,DED可能在人群中普遍存在。

本研究发现较长的VDT使用时间与DED的风险增加有关,这与之前的研究结果一致[2]。眨眼频率降低和泪液蒸发增加可能与长期使用VDT有关,而这会引起泪膜不稳定和高渗,最终导致DED[2,13]。此外,VDT发出的蓝光可以抑制褪黑素的合成,特别是在年轻人群中[14]。而褪黑素水平的下降可能导致睡眠周期的中断,从而加重DED症状[15]。本研究还发现,较长的书面工作时间亦与DED的风险增加有关,然而在韩国一项医院辅助医务人员的研究中发现,书面工作时间与DED并不相关[16]。分析原因,这可能和研究人群不同工作习惯有关;在这两项研究提供的数据中,教师书面工作时间远远超过医院辅助医务人员。这表明,除了长时间使用VDT,书面工作时间延长也是DED的不利因素。

最近关于睡眠和DED的研究表明,DED患者的睡眠能力较差[17-19],睡眠障碍患者更有可能出现DED[20-21]。除纳入压力的多因素Logistic回归分析模型3外,本研究也提示睡眠时间减少是DED的影响因素。这可能是由于睡眠减少降低了副交感神经张力,从而导致泪液分泌减少[22]。还有研究显示睡眠剥夺可诱导泪液高渗,触发眼表疾病的发展,加重眼表疾病患者的症状和体征[23]。这提示教师应尽量避免熬夜加班,养成良好的作息习惯,保证足够的睡眠时间,从而减少DED发生。

2023年,一项研究发现酒精与泪膜紊乱和DED症状的关系极其密切[24]。酒精摄入与泪膜的破坏[25]以及泪液体积的减少[26]之间存在相关性。一项进一步的研究支持了这一观点,并发现在泪液中存在乙醇,与泪液渗透压的增加和DED症状的加重有关[27]。此外,长期饮酒可引起维生素A缺乏[28],使角膜和结膜上皮角化,从而导致或加重DED[27]。除纳入压力的多因素Logistic回归分析模型3外,本研究也显示饮酒是教师群体DED的一个影响因素,但OR值为1,提示这种影响可能很小。

一项关于消防员DED影响因素的研究发现[29],那些工作年限更长的人,DED患病风险更高;分析认为这可能与更多的暴露于火灾烟雾有关。本研究中,单因素分析年龄增长为DED的影响因素,但在回归分析中年龄并不是DED的影响因素。而教师工作年限延长则与DED相关。考虑这可能是由于较长的工作年限需要更多的暴露于VDT及更多的书面工作时间,随时间累积,引起一些眼表病理的发展,最终导致DED。但我们也要注意随着工作年限延长及年龄增长,往往伴随着全身激素水平的改变,而这也可能影响DED的发病。

本研究显示,抑郁、焦虑和压力均是DED的影响因素,这一发现与其他几项研究结果一致[30-31]。有趣的是我们还发现,在非DED组、轻度DED组及中度DED组抑郁、焦虑、压力与OSDI评分并无统计学相关性;而在重度DED组则呈现高度相关性,因此,我们推测,当心理障碍达到一定程度时才会导致DED,或者当DED达到重度程度时才会导致心理障碍,这是一种全新的解释。关于DED和心理障碍之间的作用机制已有相关报道。抑郁症可通过增强促炎细胞因子的产生和释放而引起DED[32-33]。躯体化是抑郁症中常见的一种现象,可导致DED的发作;相反,视觉障碍和长期不适等DED症状也会加重抑郁情绪,使人感到焦虑[33]。由泪膜不稳定引起的疼痛和视觉模糊可能使DED患者容易出现抑郁、焦虑和压力倾向[32,34]。而本研究的对象为教师群体,通常需要面对比较高的职称晋升压力、生活压力、激烈的工作竞争以及来自同事、同学甚至家长的情绪压力,这些因素都可能在DED及心理障碍发作中发挥作用。我们认为,需要进一步的研究,包括更大的人群,以揭示它们之间的关联机制。

本研究存在局限性:(1)本研究仅纳入了183名参与者的数据,样本量相对少。然而,我们仍然相信这项研究可以提供关于教师群体的DED特征的重要信息,特别是因为它揭示了DED和身心健康之间的联系。我们还认为,需要进一步的研究,包括多个地区的更大的人群,以评估教师群体的DED特征。(2)DED的诊断仅基于DED症状,未进行DED客观检查。然而,使用OSDI识别DED的方法已被证明是高度可靠的,并广泛用于科学研究[8]。但我们仍然认为,眼科检查应该被纳入研究方案,以在进一步的更大人群的研究中阐明DED的性质。

总之,本研究表明,DED可能在教师群体中普遍存在。饮酒、睡眠减少、较长工作年限、较长的VDT使用时间以及较长的书面工作时间对DED的影响不容忽视。此外,心理状态对DED的影响也值得关注,尤其是在重度DED人群,DED与抑郁、焦虑和压力高度相关,需要进一步深入研究。在干预及诊治方面,建议临床医生高度重视重度DED人群的身心状态,尤其是治疗效果欠佳者,应予以积极评估,必要时请心理科会诊处理,以达到最佳治疗效果,提高就诊满意度。