病灶清除联合载抗生素人工骨治疗锁骨骨髓炎的疗效

杨瑞芳 王新卫 王石林 刘欣欣 郭再冉 钟文龙 张磊 陈江非

1河南中医药大学（郑州 450046）；2河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院骨与关节感染一科（河南洛阳 471000）

锁骨骨髓炎是一种少见的骨感染类型，仅占骨感染的0.3% ～ 7%，因临床发病率低，相关研究有限［1］。开放性锁骨骨折、头颈部外科手术、放射治疗和临近感染病灶的血源性播散是该病的常见诱因［2］。外伤和医源性导致的锁骨骨髓炎临床症状典型，但硬化性和慢性复发性多灶性锁骨骨髓炎发病隐匿，通常仅表现为锁骨部位疼痛，偶有发热和炎性指标升高，且细菌培养阳性率低，临床易漏诊误诊，尤其是儿童患者需与骨肉瘤或尤文肉瘤相鉴别［3-4］。锁骨位于胸骨的前上方，是躯干与上肢连接的唯一骨性结构，位置表浅、肌肉和脂肪组织覆盖浅薄，皮质骨内无骨髓腔，血供差，感染后常伴皮肤缺损和局部药物吸收能力不足等问题，感染控制较为棘手［5］。当前，病灶清除、锁骨的部分或全部切除术和肌皮瓣填塞是最常用的手术策略［6-8］，但存在感染复发率高、损伤患侧肩关节功能和周围组织结构等问题。近年来，载抗生素缓释系统在骨感染疾病中应用愈发广泛且疗效显著［9-11］。载抗生素人工骨治疗锁骨骨髓炎可有效控制感染，并免于锁骨的部分或全部切除，更好保留肩关节功能，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012 年1 月至2022 年6 月，我科收治45 例锁骨骨髓炎患者，根据手术方法不同分组，观察组24 例行病灶清除联合抗生素人工骨植入术，其中男14 例，女10 例，年龄5 ～ 64 岁，平均（37.83 ± 19.33）岁，发病原因：创伤性11 例，血源性7 例，医源性6 例，左侧15 例，右侧9 例，细菌培养结果7 例为阴性，17 例为阳性；对照组21 例行病灶清除术，其中男13 例，女8 例，年龄6 ～ 65 岁，平均（36.71 ± 17.74）岁，发病原因：创伤性9 例，血源性7 例，医源性5 例，左侧12 例，右侧9 例，细菌培养结果5 例为阴性，16 例为阳性。两组一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）。见表1-2。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

组别例数性别（例）男14 13 0.060 0.807女年龄（岁）血源性医源性治疗组对照组χ2/t值P值24 21 10 8 37.83 ± 19.33 36.71 ± 17.74 0.201 0.841侧别（例）左15 12 0.134 0.714右99发病原因（例）创伤性11 9 0.091 0.955 77 65

表2 两组患者细菌培养结果比较Tab.2 Comparison of bacterial culture results between the two groups 例

1.2 治疗方法 术前处理：入院后完善相关实验室及影像学检查。根据窦道分泌物的细菌培养及药敏结果应用敏感抗生素，细菌培养阴性可经验性应用抗生素。依据锁骨X 线、CT 和MRI 确定病灶并制定手术方案。

对照组：患者麻醉成功后取仰卧位，术区常规消毒铺巾。在病灶部位加压注入无菌亚甲蓝，沿锁骨病灶做弧形切口，逐层切开软组织，剥离骨膜，暴露病变骨质。若有内固定物需先取出，再用电钻在病变骨皮质处钻孔，骨凿和咬骨钳去除钻孔的病变骨质，刮匙搔刮病灶，彻底清除感染及坏死的软组织和骨质，直至正常组织出血。采集多部位深部感染组织做细菌培养和病理学检查。病灶清创完成后，用生理盐水和双氧水反复冲洗病灶3 遍，再用稀释后的碘伏（将规格5.0 g/L ± 0.5 g/L的碘伏原液按1∶4 的比例稀释）浸泡10 min，再用生理盐水冲洗碘伏。更换手套，二次铺巾，放置引流管，逐层缝合手术切口，无菌敷料包扎。6 例因骨折愈合不良，内固定取出更换为外固定架固定。

观察组：清创和稀释碘伏浸泡消毒同对照组。更换手套，二次铺巾后，按每5 mL 硫酸钙混合0.5 g万古霉素和2.5 mL 庆大霉素，每5 mL 磷酸钙混合0.5 g 万古霉素和1.5 mL 庆大霉素的标准配制适量载抗生素人工骨，搅拌均匀后，制备成块状或借助模具制作成直径3 ～ 4 mm 的颗粒，待其干燥固化后植入病灶内，放置引流管，逐层缝合手术切口，无菌敷料包扎。7 例因骨折愈合不良，内固定取出更换为外固定架固定。

术后处理：术后常规抗凝、镇痛，继续抗感染治疗，静脉应用敏感抗生素2 周，后改为口服4 ～6 周。伤口定期换药，注意观察伤口愈合情况并保持引流通畅，待引流液清稀，量少于5 mL 可拔除引流管。术后2 周指导患者进行适度的肩关节外展和前屈后伸等功能锻炼。术后定期复查锁骨正轴位X 线片，评估人工骨降解及清创后骨缺损再生情况。

1.3 评价指标 记录并比较两组患者手术时间、引流管放置时间和伤口愈合时间；术前及术后14 d白细胞（WBC）、C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等血清炎性指标控制情况；术前及术后1 个月视觉模拟评分（VAS）和术后12 个月Constant肩关节功能评分［12］（总分100 分，包括疼痛程度15 分、日常生活20 分、肩关节活动度40 分和肌力25 分）改善情况，随访有无感染复发及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件对收集数据进行统计分析。连续性计量资料，符合正态分布和方差齐性时用±s表示，采用t检验；不符合正态分布用M（四分位数间距）表示，采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料用频数或百分比表示，比较采用χ2检验，P< 0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般治疗情况分析 观察组的手术时间和引流管放置时间均长于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），伤口愈合时间比较差异无统计学意义（P> 0.05），见表3。

表3 两组患者一般治疗情况比较Tab.3 Comparison of general treatment of patients in the two groups±s

表3 两组患者一般治疗情况比较Tab.3 Comparison of general treatment of patients in the two groups±s

组别观察组对照组t值P值例数24 21手术时间（min）88.33 ± 22.39 68.81 ± 22.58 2.907 0.006引流管放置时间（d）8.38 ± 2.06 6.64 ± 1.43 3.713 0.001伤口愈合时间（d）14.46 ± 2.02 13.43 ± 1.83 1.780 0.082

2.2 两组患者术前及术后14 d WBC、CRP、ESR炎性指标控制情况 两组患者术后14 d 的WBC、CRP、ESR 血清炎性指标均较术前明显降低，感染得到有效控制，且差异有统计学意义（P< 0.05），两组间比较差异无统计学意义（P> 0.05），见表4。

表4 两组患者术前及术后14 d WBC、CRP、ESR 炎性指标比较Tab.4 Comparison of the preoperative and 14-day postoperative the WBC，CRP，and ESR inflammatory indexes in two groups ±s

表4 两组患者术前及术后14 d WBC、CRP、ESR 炎性指标比较Tab.4 Comparison of the preoperative and 14-day postoperative the WBC，CRP，and ESR inflammatory indexes in two groups ±s

注：与术前相比，aP < 0.05

组别例数WBC（×109/L）术前10.22 ± 2.48 10.15 ± 2.60 0.088 0.930观察组对照组t/Z值P值术后14 d 10.80（10.20）a 11.30（9.60）a-0.216 0.829 24 21术后14 d 7.65 ± 1.80a 7.76 ± 1.35a-0.219 0.827 ESR（mm/h）术前55.25 ± 18.83 55.33 ± 26.23-0.012 0.990术后14 d 21.08 ± 8.24a 21.33 ± 7.96a-0.103 0.918 CRP（mg/L）术前54.56 ± 29.65 54.22 ± 31.36 0.037 0.970

2.3 两组患者术后随访情况分析 两组患者后1个月VAS评分和术后12个月Constant肩关节功能评分均较术前明显改善（P< 0.05），患侧肩关节功能均基本恢复至正常，且观察组Constant 肩关节功能评分优于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。随访过程中，观察组感染复发率8.33%（2/24），低于对照组23.81%（5/21），差异无统计学意义（P=0.309）；观察组2 例患者出现无菌性渗出并发症；观察组1 例和对照组5 例出现骨缺损不愈合，经二期髂骨植骨后骨缺损均愈合，余均未出现无菌性渗出、骨缺损和病理性骨折并发症。见表5。典型病例见图1。

图1 典型病例Fig.1 Typical cases

表5 患者术前与术后1 个月VAS 评分、术后12 个月Constant 评分和感染复发情况比较Tab.5 Comparison of the preoperative and 1-month postoperative VAS scores，12-month postoperative Constant scores and recurrence of infection of patients ±s

表5 患者术前与术后1 个月VAS 评分、术后12 个月Constant 评分和感染复发情况比较Tab.5 Comparison of the preoperative and 1-month postoperative VAS scores，12-month postoperative Constant scores and recurrence of infection of patients ±s

注：与术前相比，aP < 0.05

组别例数VAS评分(分）术前5.33 ± 2.10 5.29 ± 1.79 0.081 0.936有无感染复发（例）无22 16 1.034 0.309术后1个月1（2）1（2）-0.297 0.766 Constant评分(分）术前61.79 ± 6.65 61.05 ± 6.80 0.371 0.713术后12个月92.21 ± 6.19a 87.29 ± 6.99a 2.506 0.016观察组对照组t/Z/χ2值P值24 21有25

3 讨论

目前，病灶清除、锁骨的全部或部分切除和肌皮瓣填塞等是治疗是锁骨骨髓炎的主要术式，但不同方法各有利弊［7］。一项纳入111项研究的系统综述显示（共包括294 例患者，其中细菌性146 例，非细菌性148 例），锁骨骨髓炎的平均治愈率为82.84%，其中病灶清除是最常用的手术策略，其次是锁骨的部分切除和全锁骨切除术，治愈率分别达89.74%、93.75%和100%［13］。尽管锁骨的部分或全部切除可显著提高感染控制率，但锁骨作为上肢带骨，连接肩胛骨与胸骨、附着诸多肌肉，起到杠杆与支撑作用，切除后必然不同程度影响到患侧肢体功能活动。下斜方肌肌皮瓣和胸大肌皮瓣是治疗锁骨区感染、缺损的常用皮瓣，除修复骨与软组织缺损外，可改善局部血供，加速感染控制与骨折愈合，但皮瓣切取需暴露大范围的组织及血管、手术操作难度大，对医师水平要求高［6，14］。陆维举等［15］采用一期病灶清除自体髂骨移植、外固定架联合克氏针固定治疗5 例锁骨感染性骨折不愈合，取得满意疗效。黄彬等［16］在前者手术基础上，将1 根药物微细注入管置入清创后的病灶，术后借助细管将高浓度抗生素注入病灶，每天2 次，持续5 ～ 7 d，6 例患者切口均一期愈合、感染控制，平均随访10.8 个月未见感染复发。彻底清创可破坏细菌附着和繁殖的场所，为宿主自身免疫和抗生素杀灭细菌创造条件，髂骨为松质骨，含有免疫细胞及成骨诱导因子，具有骨传导、骨诱导作用，可促进骨再生与骨修复，加速患肢功能的恢复［17］。虽然该方法取得了满意的临床疗效，但自体髂骨植骨手术创伤大，在感染得到有效控制的情况下，锁骨清创后遗留的骨缺损多可通过骨再生自行愈合，且一期植骨感染复发风险较高，清创后二期植骨是更稳妥和临床更常用的方法。清创后在病灶放置药物注入管是骨感染抗生素局部应用的一种新探索，其相较于载抗生素人工骨植入，经济成本低，手术难度小，但存在抗生素浓度释放不稳定，持续周期短，病灶与外界相通，易增加再感染风险，增加术后护理负担等问题。此外，局部注射抗生素应用于骨感染中的报道较少，该研究未详述抗生素的种类和配比，纳入病例样本少、随访时间短，其确切疗效和临床推广还需更多临床研究提供证据支持。

彻底清创、敏感抗生素的应用和消除空腔是骨感染治疗的基本原则［18］。彻底清创是控制骨感染的关键，本研究依据锁骨的结构特点，将感染病灶视作低度恶性肿瘤，切除感染组织直至正常组织5 mm，以组织出现渗血样“辣椒”征为标准［19］，未激进式切除全部锁骨，创伤及组织破坏小，尽可能保留锁骨外形，降低对患肢功能的损伤。两组患者术后14 d WBC、CRP、ESR和术后1个月的VAS评分均较术前降低（P< 0.05），感染得到一期控制；术后12 个月随访患侧Constant 肩关节功能评分均较术前明显改善，肩关节功能基本恢复至正常（P< 0.05），且治疗组Constant 肩关节功能评分优于对照组，可能与治疗组术后感染复发率低相关。相较于敏感抗生素的全身应用，局部应用不仅可避免首过效应，减轻肾脏负担和全身毒副作用，减少因抗生素滥用而导致的耐药问题，持久稳定释放高浓度抗生素，而且可填补清创后的骨缺损、诱导骨再生［20-21］。聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）作为最初的抗生素载体因无法在体内降解吸收，增加手术取出创伤和经济负担，固化产热会削弱抗生素药效和抗生素释放不稳定等弊端，而逐渐被性能更好的硫酸钙和磷酸钙取代［22］。本研究中治疗组在对照组彻底清创的基础上植入载抗生素人工骨，消灭清创空腔，持久、稳定释放高浓度抗生素，病灶长期保持无菌环境，降低术后感染复发率，治疗组的感染复发（8.33%，2/24）明显低于对照（23.81%，5/21）；人工骨的骨传导、骨诱导特性可促进缺损区的骨再生，治疗组出现骨缺损不愈合情况少于对照组，但与对照组单纯清创相比，治疗组清创后植入载抗生素人工骨会增加手术时间和手术费用。

为取得更好临床疗效，治疗过程中须注意以下问题：（1）把握清创的范围和时机，清创前可沿窦道或手术切口注入无菌亚甲蓝，根据组织染色情况区分感染的界限与范围，帮助彻底清创，清创的时机宜早不宜晚，一项胸部伤口感染研究显示，在确诊当日即接受手术清创患者的住院时间和感染复发率均优于延迟清创超过7 d 的患者［23］；（1）骨感染的诸多研究都提及使用碘伏浸泡清创后的创面，原液或者稀释与否不一致，建议尽量使用稀释后的碘伏浸泡创面或缩短浸泡时间，以减轻其对皮肤粘膜的刺激作用；（3）载抗生素人工骨的制备，笔者经验锁骨骨折合并感染患者通常选用降解速率慢的磷酸钙人工骨，硬化性或血源性感染选用降解更快的硫酸钙人工骨；革兰阳性菌选用万古霉素联合庆大霉素，革兰阴性菌选用美罗培南联合庆大霉素，结核分枝杆菌混合链霉素，对于术前未培养出细菌者，可选用以杀灭革兰阳性菌为主（锁骨感染以革兰阳性菌为主），且覆盖革兰阴性菌的万古霉素和庆大霉素，通常将人工骨制备成直径3 ～ 5 mm 的圆柱状颗粒，增加与病灶的接触面积，加快抗生素释放与降解，更好发挥控制感染作用；（4）骨感染引流管放置时间要普遍长于清洁伤口，以充分引流积血积液，尤其需重视对照组引流管的护理，防止人工骨降解产生的含颗粒无菌性渗液堵塞引流管，并提前告知患者渗出属正常现象，避免引起焦虑；（5）锁骨无骨髓腔血供差，感染后骨质硬化脆性增加，易出现病理性骨折，且骨折愈合更加困难，术后1 年内应减少患侧提举重物。

综上所述，相较于传统的清创、锁骨的全部或部分切除和肌皮瓣填塞术，病灶清除联合载抗生素人工骨治疗锁骨骨髓炎既可有效控制感染，尽可能保留锁骨的外形与患侧肢体功能，又能降低术后感染复发率，手术操作简单，无严重并发症发生，值得临床推广。但因锁骨骨髓炎临床发病率低，本研究样本量较小，未来有待大样本的临床研究提供更多科学证据支持。

【Author contributions】YANG Ruifang analyzed the data and wrote the article.WANG Xinwei designed the study and revised the article.WANG Shilin and Liu Xinxin collected date and followed up with patients.GUO Zairan，ZHANG Lei and CHEN Jiangfei performed the surgery.ZHONG Wenlong revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.