警惕“沉默的杀手”――肺栓塞

王巍伟

肺栓塞就是栓子脱落至肺血管，或者原位栓子形成于肺血管，肺血管狭窄或者阻塞后引起的一组临床综合征。栓子可以是脂肪组织、肿瘤组织、菌栓、羊水和血栓等。临床上，约90%的肺栓塞由血栓所致，而血栓多来自下肢静脉血栓形成。深静脉血栓形成是因为深静脉内的血液出现异常的凝结，将管腔阻塞，让静脉回流发生障碍。当下肢静脉血栓发生脱落，并伴随血流到肺血管，就会引发肺栓塞。

肺脏既是气体交换的器官，也是滤过器官和免疫器官，当肺动脉及其分支被栓子堵塞时，肺部的血液供应会被阻断，导致肺血管阻力增加，气体交换出现障碍，心脏排血降低，进而引发相应的症状。但肺组织有双重血液供应，有强大的代偿能力，在心肺原本正常的情况下，肺血管床横断面积在机械堵塞50%以上才开始出现症状，且表现多种多样。临床发现，仅有约25%的患者会出现典型症状，即呼吸困难、胸痛及咯血，这在临床被称为“肺栓塞三联征”；但有些患者则以发热、咳嗽、晕厥等非特异性表现为主，还有很多患者从起病、恶化到最后死亡都没有特异性的临床表现，所以肺栓塞的漏诊、误诊率非常高，可以达到70～90%，而未经治疗的肺栓塞患者死亡率风险非常高。但究竟是否会发生生命危险，还取决于栓子大小及堵塞程度。有的患者栓子一块块分批次掉落，此时感觉比较轻微，有缓冲时间，而有些栓子大块掉落，直接导致某根肺动脉堵塞，此时血流被迫中止，患者就会出现休克甚至死亡。

肺栓塞的发病与多种因素有关，其中久坐不动是一个重要的高危因素。长途旅行、乘飞机、坐轮船和火车等交通工具，以及工作需要长时间静坐者，都是肺栓塞的高危人群。长期处于坐位会导致静脉血淤滞，降低下肢静脉血流速度，从而产生血液淤滞；同时会导致血细胞容积增大，血浆蛋白浓度提高，纤维蛋白溶解活性降低，这些因素都可能导致深静脉血栓形成。当人体突然改变体位时，血栓会脱落至肺部，引发肺栓塞。

肺栓塞在接受骨科、妇科、肿瘤、腹部等手术的患者群体中也比较多见，其原因包括：低氧血症、长时间制动、吸烟、机体脱水等。

此外，孕产妇、高龄、肥胖、慢病以及长期卧床的人群，和下肢静脉曲张、风湿免疫性疾病、肾病综合征患者，以及接受中心静脉置管、口服避孕药者，都是肺栓塞的高发群体。

总之，任何能够引起血液高凝、血流缓慢、毛细血管内皮受损的情况，都可以引起肺栓塞。

肺栓塞死亡率高，不经治疗的死亡率为20%～30%，诊断明确治疗后的死亡率可降至2%～8%。当出现不明原因的呼吸困难、晕厥、胸闷，但查体发现肺部听诊无明显阳性体征时，需要高度怀疑肺栓塞的可能。如果血气分析发现血氧减低，心電图见窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞SⅠTⅢQⅢ，D-二聚体升高，下肢血管超声发现下肢静脉血栓，心脏超声心动图见右心增大，均提示肺栓塞诊断，肺动脉增强CT则是确诊手段。

目前，临床可采用的治疗方法主要有以下几种——

一般治疗 如果怀疑或已经发现发生了肺栓塞或深静脉血栓，患者应该选择卧床，保持大便通畅，不要出现用力过猛的动作。当确诊以后，一定要在医院接受严密监护。

抗凝治疗 根据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，一旦明确急性肺栓塞，宜尽早启动抗凝治疗。抗凝治疗可以有效地防止血栓再形成和复发，同时利用机体自身纤维蛋白溶解机制溶解已形成的血栓。初始抗凝推荐选用胃肠外抗凝药物低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、磺达肝癸钠，或者是负荷剂量的口服抗凝药物利伐沙班或阿哌沙班。急性高危PTE患者（休克或低血压合并影像学右心功能不全伴或不伴心脏生物标志物升高），首选普通肝素进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。一般来说，特发性或可逆性因素如骨科手术后肺栓塞，抗凝治疗需进行3～6个月；肿瘤患者需要到肿瘤治愈；复发性肺栓塞患者需要终生抗凝治疗。具体需要进行多长时间的抗凝治疗，医生会根据D-二聚体水平和肺动脉增强CT、肺动脉造影、肺通气灌注扫描、心肺运动试验等检查结果来决策。

置管溶栓 溶栓治疗是有适应证的，只有血流动力学不稳定的高危患者才溶栓。溶栓是通过多侧孔导管直接将药物注入肺动脉循环，将全部或部分血栓溶解，把肺组织的再灌注恢复，逆转右心衰竭的现象，这种方法主要是用在高危肺栓塞的病例中。在这个治疗里面，尿激酶、链激酶、纤溶酶原激活物是常用的药物。48小时内即开始行溶栓治疗疗效最好，6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。

机械取栓 经导管肺动脉血栓碎栓取栓术是应用较多的一种介入急救措施，它是通过介入导管和特殊动力装置系统粉碎并抽吸出大块的血栓，开通肺动脉主干。该术式可以迅速纠正大块肺栓塞患者循环和呼吸功能的异常，降低急性期死亡率。

手术 主要有肺动脉切开术、肺动脉血栓内膜剥脱术等，前者属于传统外科手术，风险较高，须谨慎应用；肺动脉血栓内膜剥脱术则是治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的最佳方式之一，手术需要在深低温停循环下进行，对麻醉和体外循环灌注都有很高的要求。

既然久坐不动导致血液高凝、血流缓慢，是引发肺栓塞的主要原因，那么，预防本病的最佳方法自然就是“动起来”。我们在日常生活中要注意以下事项——

（1）戒烟，并保持充足的饮水量，防止脱水，但要避免饮用酒精、咖啡因和碳酸饮料；长时间使用电脑办公或玩网络游戏时，应间歇性活动腿部、脚部和踝部。

（2）在长时间乘坐汽车、火车、飞机旅行时，应穿着宽松的衣着和鞋袜；每间隔1小时走动一下，避免长时间静坐；40岁以上且有危险因素的人群，在长途旅行前应咨询医生，可口服抗凝剂和低分子肝素预防，同时旅行时穿医用弹力袜。

（3）恶性肿瘤、脑卒中、心梗、血液病、孕产妇、血脂异常、接受外科手术、长期卧床等人群，需接受评估，发现易凝状态应及时抗凝治疗。