腹腔镜术与传统开腹术对异位妊娠患者妊娠率及预后对照研究

熊再霞 泉州医学高等专科学校附属人民医院妇产科 （福建 泉州 362000）

内容提要： 目的：探讨腹腔镜术与传统开腹术在异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）中的应用，及对妊娠率及预后的影响，为临床提供参考。方法：回顾性研究2018年5月～2022年5月在本院妇产科接受手术治疗的120例EP患者的临床资料，依照手术方式分为研究组和对照组，各60例；研究组采取腹腔镜术，对照组采取传统开腹术。对比分析两组临床手术情况，并测定术前、术后2d白细胞（WBC）计数、血清C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）的变化，掌握术后并发症发生情况，随访12个月统计妊娠率与EP再发情况。结果：研究组的手术用时长于对照组，而术中出血量、导尿管留置时间、首次排气时间、首次下床活动时间及术后住院天数少于对照组（P＜0.05），组间HCG转阴时间基本一致（P＞0.05）；通过测定，两组WBC、血清CRP、IL-6术后均有降低，且研究组均显著低于对照组（P＜0.05），术前均无明显差异（P＞0.05）；研究组的并发症发生率为4.49%，显著低于对照组的15.0%（P＜0.05）；随访12个月，研究组未孕率、EP复发率低于对照组，输卵管畅通率、宫内妊娠率均显著高于对照组（P＜0.05）。结论：在EP手术治疗中，腹腔镜术治疗远期效果优于对照组，宫内妊娠率更高，且EP再发率低。

EP是妇产科常见急腹症[1]。所谓EP，就是受精卵在子宫外着床、发育的病症，以输卵管为主要发生部位。在EP早期患者的妊娠表现和正常妊娠基本一致，但是随着孕卵发育会压迫输卵管，而引起明显腹痛、阴道出血等症状，伴随孕卵增大可能导致输卵管破裂，严重威胁到患者生命安全[2]。既往临床上一般采取开腹输卵管切除术治疗，但该术式会严重影响到患者的生育功能及身心健康。同时，EP多以年轻育龄期女性为主，绝大部分患者对保留生育功能要求强烈，这就对手术治疗提出更高要求[3]。近年来，腹腔镜术已在多种妇科病症诊治中广泛应用，其有着术野大、清晰及损伤小、出血少、术后恢复快等优势。但其在我国治疗EP的时间整体不长，有必要对其临床应用可行性及有效性进行探讨。基于此，本研究通过回顾性研究，对腹腔镜术和传统开腹术治疗EP的临床效果及预后进行对照分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集2018 年5 月～2022 年5 月本院妇产科接治的120例手术治疗EP 患者的临床资料开展回顾性研究。根据临床手术方式分成研究组和对照组，每组60 例。对照组年龄23～38 岁，平均（28.28±2.33）岁；病程4～9 周，平均（6.15±0.40）周；术前人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）为4039.85～9437.25 IU/L，平均（5511.85±170.55）IU/L；EP位置：壶腹部42例，峡部8例，伞部10例。研究组年龄25～40岁，平均（29.11±2.19）岁；病程4～10 周，平均（6.56±0.52）周；术前HCG 为4041.95～9439.33IU/L，平均（5496.78±171.82）IU/L；EP位置：壶腹部40例，峡部8例，伞部12例。两组临床资料基本一致（P＞0.05），存在可比性。

纳入标准：①均为已婚女性；②经影像学检查确诊，符合EP相关诊断标准[4]；③EP有进展者（如血HCG＞4000IU/L或者附件区大包块等），符合手术指征；④患者明确有生育要求；⑤临床基本资料无缺失；⑥患者及其家属对本临床研究知情并同意。

排除标准：①患者及其配偶存在其他不孕不育因素；②术后避孕或未能正常夫妻生活；③合并全身性感染病症；④合并内分泌慢性病症、血液系统及免疫系统病症；⑤合并脏器功能严重不全；⑥无法配合随访。

1.2 方法

对照组：该组采取传统开腹术治疗，平卧位，消毒铺巾，全麻。于下腹中线作一道5～6cm纵向切口，打开腹腔，对患侧输卵管全面探查，定位输卵管肿大位置。壶腹部妊娠：切开输卵管，取出胚囊，缝合；伞部妊娠：妥善挤出胚囊；峡部妊娠或者包块较大或者活动性出血，切除患侧输卵管。同时探查对侧输卵管，如与周围组织粘连，给予分离、松解粘连。止血后，充分清洗盆腔，关闭腹腔，术毕。

研究组：该组采取腹腔镜术治疗，头稍低足高中凹位，消毒铺巾，全麻。在患者脐孔下缘穿刺后以CO2构建气腹，腹压稳定在10～15mmHg。采取三孔法，于脐口处作一道长为1.0cm的切口，将腹腔镜置入腔内，然后镜下探查盆腔，再于左、右下腹分别作0.5cm长度的切口，再分别置入5mm的套管针。或者采取单孔法，脐口处作1.5～2.0cm切口置入腹腔镜及操作器械。通过负压操作，将腔内的血液等吸出清理，充分显露妊娠部位；如是壶腹、峡部异位妊娠且孕囊小，则行输卵管开窗术，伞部异位妊娠则切开输卵管，然后取出孕囊；通过活检钳将腔内的绒毛进行清理，用37°C左右的生理盐水充分清洗残余绒毛组织等，电凝止血，不缝合输卵管；对于壶腹部、峡部妊娠且包块大、破裂出血或者伞端活动性出血，则切除患侧输卵管。同时探查对侧输卵管，如果与周围组织粘连，则分离出来、恢复正常解剖形态。充分冲洗盆腔，关闭腹腔，术毕。

均在术前30min常规给予抗感染药物，常规置留导尿管，术后24h左右拔管，并做好并发症预防、补液支持等常规治疗。

1.3 观察指标与判定标准

①手术情况：观察并记录手术用时、术中出血量、导尿管留置时间、术后首次排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数，并了解HCG转阴时间；②实验室指标检测：术前、术后2d测定促炎因子水平，包括WBC计数、CRP、IL-6，采集外周静脉血3mL，血液分析仪测定WBC计数，通过免疫酶联吸附法检测CRP、IL-6，严格按照试剂盒说明书操作；③术后并发症：记录术后并发症的发生情况，主要为切口感染、盆腔粘连、盆腔感染、输卵管粘连等；④随访妊娠及EP再发：术后均接受12个月随访，掌握宫内妊娠、EP再发的情况。

1.4 统计学分析

通过SPSS24.0软件开展统计学分析，呈正态分布的计量资料以（±s）表示，组间用t检验；计数资料用例数和（%）表示，组间以χ2检验，P＜0.05为存在统计学意义。

2.结果

2.1 临床手术情况对比

两组患者的手术用时、术中出血量、导尿管留置时间、首次排气时间、首次下床活动时间及术后住院天数差异均存在统计学意义（P＜0.05），组间 HCG转阴时间无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1.两组临床手术情况比较(±s)

表1.两组临床手术情况比较(±s)

组别n 手术用时(min) 术中出血量(mL) 导尿管留置时间(d) 首次排气时间(h) 首次下床活动时间(h) 术后住院天数(d) HCG转阴时间(d)研究组 60 48.20±3.22 20.18±4.23 1.01±0.35 13.43±1.64 6.55±1.04 3.25±1.02 19.04±1.33对照组 60 37.74±4.19 75.37±5.42 1.45±1.12 20.70±2.17 12.45±2.12 5.17±1.04 18.97±1.42 t 12.055 15.767 4.765 7.116 8.233 8.341 0.565 P 0.002 0.014 0.020 0.012 0.000 0.015 0.071

2.2 两组术前及术后血清炎性指标对比

通过测定，术后两组WBC、血清CRP、IL-6比治疗前降低（P＜0.05），但研究组术后均显著低于对照组（P＜0.05），术前两组均无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2.两组手术前后血清炎性指标水平比较(±s)

表2.两组手术前后血清炎性指标水平比较(±s)

注：与同组术前比较，P﹤0.05

组别n WBC(×109/L)CRP(mg/L)IL-6(mg/L)术前术后术前术后术前术后研究组60 10.25±0.58 5.24±0.70*17.45±2.17 12.30±2.72*85.32±6.45 36.19±4.38*对照组60 10.31±0.61 8.33±1.02*17.51±1.89 14.67±2.80*85.71±6.70 47.45±5.22*t 0.823 7.331 0.718 8.921 0.884 12.934 P 0.068 0.001 0.103 0.000 0.089 0.000

2.3 术后并发症

研究组术后并发症发生率为4.49%，显著低于对照组的15.0%（P＜0.05），见表3。

表3.两组术后并发症发生率比较[n(%)]

2.4 随访输卵管畅通率及妊娠率比较

两组术后均接受12个月随访，无失访病例，研究组的未孕率、EP复发率低于对照组，输卵管畅通率、宫内妊娠率均高于对照组，差异均存在统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4.两组患者术后随访输卵管畅通率及妊娠率比较[n(%)]

3.讨论

EP是育龄女性较为常见的高危急腹症，是一种异常妊娠，对患者的生育功能和生命安全造成威胁。从临床看，输卵管异位妊娠多见，原因在于输卵管及其周围组织出现炎性病变，使得输卵管的通畅性下降，这直接关系到受精卵的宫内着床和发育[5]。目前，临床大多数EP患者对生育有要求，且随着现代医疗诊治技术的创新发展，以及妇产科医护人员对该病的认识提高，大部分EP患者能够在早期得到有效诊治，临床治疗重点也从既往挽救患者生命转变到保全患者生育功能，提高术后再妊娠率。

临床上，治疗EP的方法包括期待疗法、药物疗法及手术治疗。从临床看，期待疗法的效果和预后尚无统一看法，药物疗效整体不佳[6]。因而，临床一般采取手术治疗，这是最为直接有效的方法。但手术方式会对患者的再妊娠率和术后身体恢复产生影响。既往因药物治疗失败等符合手术指征EP患者主要采取常规开腹术治疗，但该术式存在创伤较大、术后住院时间长、术后并发症多等不足。近年来，随着腹腔镜技术发展，腹腔镜术作为新型技术，在国内妇产科应用时间不长，主要是在大型综合性医院开展。与开腹术比较，腹腔镜术有着创伤小、术后恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点[7]。腹腔镜检查系统有着良好的视野放大功能，可在电视屏幕上直观、清晰的观察到妊娠位，这大幅提升了手术操作的精准性，有利于彻底清除孕囊组织，有利于更准确分离对侧输卵管的粘连组织，能有效预防和避免输卵管再次出现堵塞，确保正常结构和功能。腹腔镜术属于微创术，对输卵管的损伤小，这就有利于术后功能恢复。与此同时，腹腔镜术采取电凝止血，能避免管腔狭窄，预防输卵管较大瘢痕形成而影响再妊娠。此外，腹腔镜术切口小，不会直接暴露腹腔和盆腔，能预防和减少腹腔感染发生。因而，大部分EP患者更愿意接受腹腔镜术治疗，尤其是对有再妊娠要求患者，该术式不但能完全切除妊娠物，且会考虑后腹膜解剖结构，能够保留神经[8]。腹腔镜术是一种安全、可行的治疗EP方法，其术后恢复较快，并发症发生率低，能让患者术后早期出院，改善患者的术后生活质量。该术式可保留和修复输卵管，有助于提高术后再妊娠率，最大限度保障患者的生育功能[9]。

本研究结果中，两组患者术后的HCG转阴时间基本一致（P＞0.05），表明腹腔镜术可达到开腹术一致的作用。研究组的术中出血量、导尿管留置时间、首次排气时间、首次下床活动时间以及术后住院天数均显著低于对照组（P＜0.05）。由此看出，腹腔镜术治疗EP，术中出血少，且患者术后恢复快，有利于术后患者生育功能恢复。通过测定，术后研究组患者WBC、血清CRP、IL-6均低于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜术后的炎症反应更轻，原因可能是与腹腔镜术冲洗、避免腹盆腔直接暴露、切口小、出血少及术中对输卵管损伤小等有关[10,11]。因而，腹腔镜术有着更高安全性，术后并发症发生率更低。本研究患者术后接受1年的随访，随访期间患者正常夫妻生活，不避孕处理，从结果看，研究组的宫内妊娠率高于对照组，EP显著减少，与吴燕相关研究基本一致[12]。可以看出，腹腔镜术能通过提高术后输卵管畅通率，让患者再妊娠率大幅提高，腹腔镜术的远期再发EP率低，且在再妊娠方面有着显著优势。

综上而言，对EP患者采取腹腔镜术治疗效果更确切，可提高输卵管畅通率和术后宫内妊娠率，并可减少术后感染发生，降低EP再发生率，有着重要临床意义。