SBAR沟通模式在下肢骨肿瘤手术患者延续性护理中的应用

蒋敏华

原发性骨肿瘤是好发于四肢长骨的骨骼或（和）附属组织恶性肿瘤，青少年患者多见[1]。该病病因仍不明确，并且临床症状常不典型，具有较高的恶性度和致死率[2]。在改善患者病情的同时，在适应证范围内采用保肢手术治疗有助于患者生活质量的保证[3]。然而下肢骨肿瘤患者保肢手术术后存在患肢负重能力下降甚至荷瘤部位骨折的问题，并且外固定增加患者卧床时间，发生坠积性肺炎及压力性损伤等并发症风险亦随之增高，因此在围手术期和患者出院后，院内护理及家庭护理对于改善患者肢体功能、降低术后并发症发生率至关重要。但在该类患者出院后，常规护理模式往往缺乏延续性护理措施，不利于家庭护理中医患一体化的建立，进而影响患者的预后水平。而由现状、背景、评估和建议（SBAR）组成的标准化沟通模式可实现医患的快速有效沟通，进一步提高护理质量。本研究初步观察下肢骨肿瘤保肢手术患者中基于SBAR沟通模式的延续性护理的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2018年1月-2021年12月于本医院骨病骨肿瘤科接受保肢手术治疗的66 例下肢骨肿瘤者，随机数表法分为观察组和参照组，每组33 例患者。①纳入标准：经影像学等检查证实，符合《NCCN 2010 肿瘤学临床指南-骨肿瘤》中关于下肢骨肿瘤的诊断标准[4]；入组时未截肢；符合保肢手术治疗指征；无多发转移，生存预期超过6 个月。②排除标准：合并其他肿瘤性疾病；存在意识或认知功能障碍，无法独立完成调查问卷；合并血液系统疾病、严重心肺功能不全及免疫功能缺陷等严重基础疾病；因骨性关节炎等其他骨性疾病或下肢神经、血管损伤而影响下肢功能者。观察组患者中女性15 例，男性18 例；年龄12～48 岁，平均年龄（28.4±7.8）岁；骨肉瘤29 例，软骨肉瘤3 例，尤文肉瘤1 例；胫骨肿瘤14例，股骨肿瘤19 例。参照组患者中女性14 例，男性19 例；年龄10～46 岁，平均年龄（28.2±8.1）岁；骨肉瘤28 例，软骨肉瘤4 例，尤文肉瘤1 例；胫骨肿瘤15 例，股骨肿瘤18 例。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入患者及其家属均签署知情同意书，且该研究经我院伦理委员会批准（伦理审批编号：2017110401）。研究全程未出现患者失访。

1.2 方法

1.2.1 参照组 患者予以常规护理措施，包括健康宣教、常规术前与术后护理、日常住院护理、饮食指导及常规运动锻炼。

1.2.2 观察组 患者在常规护理措施的基础上予以基于SBAR沟通模式的延续性护理：①建立沟通小组：由责任护士、骨科医师及全科医师组成SBAR沟通小组，做到工作相互协调，信息全程充分沟通，参与护师及医师均有5年以上骨科临床工作经验。②与患者及主要家属有效沟通：按照现状、背景、评估和建议的标准模式与患者进行全程的及时有效沟通，并与其家属共同制定沟通表，说明家庭成员支持对患者身心恢复的重要性及方法。③术前护理：做好术前检查等准备工作，指导深呼吸等训练并开展针对性疏导，缓解负性情绪。④术后康复护理：待患者意识恢复、病情稳定后予踝关节旋转、屈曲等肢体被动活动，促进血液循环恢复，预防关节萎缩、粘连等并发症。采用理论讲解、案例分析等方式让患者充分认识到康复锻炼的重要性，根据病变部位及病情特点制定针对性锻炼方案。结合SBAR沟通模式掌握患者心理状态，询问运动量是否合适，结合骨科医师意见适当调整康复锻炼计划。⑤出院后的延续护理：通过微信定期推送疾病相关知识、合理运动及健康饮食指导文章，开展护理专家、营养指导和心理咨询等直播课程，并每周通过微信语音或视频联系患者或其家属1 次，充分了解患者患肢功能恢复、术后并发症风险因素及家庭支持等情况，根据现状背景制定延续性护理建议，卧床期间指导咳嗽咳痰及皮肤护理的正确方法，可下床运动后督促自我管理及康复锻炼，解答患者疑问，同时评估患者的心理状况，对于出现的负性情绪进行积极疏导[5]。2 个月后对患者康复情况进行评估。

1.3 观察指标 两组患者干预前后采用Enneking评分标准评估下肢功能，包含步态改变、行走能力、支具使用、自我感受、功能活动及肢体疼痛共6 个维度，各维度均为0～5 分[6]。采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分评估患者焦虑情况，各项目均为0～4 分：极重度为4 分，重度为3 分，中等程度为2 分，轻度为1 分，无症状为0 分。评估时由2 名护理人员联合检查并独立评分，取平均值作为最终评分。另采用功能状态Karnofsky评分标准评估患者生活质量：患者死亡判定为0 分；病情重危判定为10 分；病重且需要住院支持治疗判定为20分；严重不能生活自理判定为30 分；生活无法自理、需特别帮助及照顾判定为40 分；经常性需要他人照料判定为50 分；可大部分实现生活自理判定为60 分；可生活自理但正常工作和生活不能维持判定为70 分；正常活动可勉强进行判定为80分；可正常活动但有轻微体征和症状判定为90 分；正常生活工作且无症状判定为100 分[7]。干预后采用《护理服务满意度调查表》调查患者护理满意度，总分为100 分，得分低于60 分判定为不满意，60～79 分判定为基本满意，80～90 分判定为较满意，高于90 分判定为非常满意。护理满意度=（非常满意+较满意+基本满意）/例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，经检验各组独立样本均符合正态分布，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者护理干预前后下肢功能评分的比较 两组患者干预前下肢功能的各项评分项目差异均无统计学意义（P＞0.05），而干预后观察组患者肢体疼痛、功能活动及自我感受等各项评分均低于参照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者下肢功能评分的比较（±s，分）

表1 两组患者下肢功能评分的比较（±s，分）

项目参照组(33例)观察组(33例) tP肢体疼痛干预前 4.83±0.324.81±0.34 0.428 0.342干预后 3.11±0.442.40±0.45 6.354 ＜0.001功能活动干预前 4.76±0.234.78±0.21 0.476 0.528干预后 3.27±0.412.39±0.47 12.039＜0.001自我感受干预前 4.65±0.314.69±0.37 0.397 0.488干预后 3.09±0.412.27±0.44 9.334 ＜0.001支具使用干预前 2.91±0.082.87±0.11 0.273 0.718干预后 1.97±0.261.23±0.31 8.311 ＜0.001行走能力干预前 4.63±0.324.61±0.36 0.338 0.672干预后 2.88±0.282.39±0.30 6.602 ＜0.001步态改变干预前 4.71±0.274.69±0.29 0.403 0.562干预后 3.15±0.422.41±0.48 14.483＜0.001

2.2 两组患者护理干预前后焦虑情况与生活质量评分的比较 两组患者干预前焦虑情况与生活质量评分差异均无统计学意义（P＞0.05），而干预后观察组患者HAMA评分较参照组进一步降低，Karnofsky评分升高，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者焦虑情况与生活质量评分比较（±s，分）

表2 两组患者焦虑情况与生活质量评分比较（±s，分）

组别 nHAMA评分Karnofsky评分干预前干预后干预前干预后参照组33 29.76±3.67 18.43±2.66 43.05±11.23 58.22±15.30观察组33 29.54±3.72 14.67±2.70 42.95±11.76 64.37±16.75 t0.61921.4350.4287.741 P0.535＜0.0010.394＜0.001

2.3 两组患者护理满意度的比较 干预2 个月后，观察组患者的护理满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理满意度的比较 例(%)

3 讨 论

胫骨上段与股骨下端是恶性骨肿瘤的好发部位，引发骨骼固有结构改变，最终可能导致病理性骨折[8]。综合保肢治疗具有最大限度保存患肢的优势，显著降低并发症发生风险，在提高患者生存率的同时维护肢体运动功能，目前已成为该病的首选治疗方法，可取得较好的肿瘤学临床及肢体功能学效果[9]。但该类患者仍面临肿瘤复发或转移、手术创伤甚至截肢的风险，并且长期接受化疗，住院时间长，经济压力较大，易于产生焦虑、抑郁等负性情绪。与此同时，患者术后的康复锻炼对于肢体功能恢复至关重要。因此，在与患者及其家属充分有效沟通的基础上，通过院内及出院后的全程延续性护理干预改善患者肢体功能及心理状态，可进一步提高患者的生存质量。

SBAR模式作为一种规范的沟通模式，包含现状、背景、评估和建议四个部分[10]。在下肢骨肿瘤保肢手术患者中，“现状”主要是对患者当下具体临床状况的充分调查与掌握，“背景”是与患者骨肿瘤病情状况相关的个人病史以及家庭支持情况，“评估”是通过不断的沟通掌握患者的身心状况并进行评估；而“建议”是对存在问题的及时干预，并对后续可能发生的分析进行预防[11]。骨肿瘤作为一种恶性肿瘤疾病，其治愈率相对较低，易于出现预后不佳，并且保肢术后恢复时间较长，术后并发症发生率高，因此患者出院后的延续性护理对于提高患肢功能恢复水平、改善预后至关重要。在本研究中，我们采用基于SBAR模式的延续性护理对下肢骨肿瘤保肢手术患者进行干预，着重联合患者家属加强心理支持并监督、指导康复训练。研究中通过微信语音或视频等沟通方式，协助患者及其家属对患肢功能恢复情况、皮肤黏膜变化等临床特征进行动态评估，指导其积极预防压力性损伤及肺部并发症，并协助其制定并实施循序渐进的康复训练。与此同时，考虑该类患者易于因患病及运动不便产生自我价值否定，出现焦虑、抑郁等负性情绪，因此研究中通过积极的沟通模式评估患者心理状态，并予以个性化的心理护理。结果显示较之于常规护理，该护理干预模式可有效进一步改善患者下肢功能、焦虑情况及生活质量的相关评分，并显著提高护理满意度。

总之，基于SBAR沟通模式的延续性护理有助于改善下肢骨肿瘤保肢手术患者的预后，进一步提高其生活质量。