我国乡镇卫生院适宜医疗服务能力研究

潘子晶，卢 珊，张 亮

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2中山大学肿瘤防治中心医务处，广东广州，510060；3武汉大学政治与公共管理学院，湖北武汉，430072

新一轮医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)以来,“强基层”一直是政府卫生工作的重点。乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务网络的中心和枢纽,其能力水平高低直接关系到农村居民是否能够得到满意的基本医疗卫生服务。新医改以来,政府对乡镇卫生院基础资源的投入不断加大,服务产出却不理想[1],乡镇卫生院医疗服务利用量占农村医疗卫生服务体系的比例逐年降低[2-3]。大量研究显示乡镇卫生院存在卫生人员数量不足、服务内容萎缩、患者满意度与居民信任度下降等问题[4-6]。系统梳理既往关于乡镇卫生院医疗服务能力的研究后发现,造成乡镇卫生院医疗服务能力不足的原因可能在于忽视了农村卫生服务体系的系统性与复杂性[7-10]。农村医疗服务体系是一个复杂的自适应系统,包括乡镇卫生院在内的各个医疗卫生机构并非系统中独立的“孤岛”。

从系统的角度研究机构发展问题在社会科学领域已有探索,一个重要的理论基础和工具便是来自于生态学领域的生态位理论[11-15]。生态位理论是生态学领域中用于描述生物物种在生物群落中地位与作用的核心理论[16]。生态位反映了某一物种在生态系统中占据的资源和条件之和[12-15]。生态位理论可用于研究物种间的对抗性关系(如竞争、捕食关系)和互助性关系(如合作、共生关系)。最初生态位理论主要应用于生态学研究领域,随着学者们对生态位的认知与理解愈加深刻,生态位理论的应用范围也逐渐从生态学领域拓展到经济学、管理学、社会学等社会科学的研究中。社会竞争市场中的企业与自然生态环境中的生物物种存在诸多相似之处,因此生态位理论被广泛用于企业竞争优势分析、发展潜力评估和发展策略探讨等问题的研究[17-18]。此外,生态位理论还被大量用于分析旅游资源分布与发展战略、城市规划、经济评价、高校与学科发展等问题[19-22]。

近年来,医疗卫生领域的学者也关注到生态位理论,并将其应用于医疗卫生机构发展、医院定位与竞争、医疗系统评价和医药行业发展等问题的研究[23-26]。医疗卫生系统涉及政府与市场、服务供方与需方以及医疗保险等多个系统参与者,不同的参与者在系统中具有各自的定位并相互联系。本研究将利用生态位理论探究乡镇卫生院在农村纵向卫生服务体系中的适宜医疗服务能力。借助生态位理论,在纵向卫生服务体系中去探究乡镇卫生院的定位问题,或许能从一个全新的视角去审视归纳现有乡镇卫生院功能定位与能力发展中存在的不足,为提升乡镇卫生院医疗服务能力提出新见解。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

于2018年7-8月采用多阶段抽样方法确定样本乡镇卫生院。首先按照地理分布和经济水平,在我国东、中、西部各选择2个样本省份,分别为东部山东省、广东省,中部湖北省、河南省,西部重庆市、贵州省;再在各样本省份中根据区域经济发展(人均GDP)高低程度分别通过随机数表法抽取2个样本市;随后,按照区域经济发展(人均GDP)高低在各样本市随机抽取两个样本县(或县级市);最后,在合计24个样本县(或县级市)内,选择各县域内所有乡镇卫生院为调查机构。由于重庆市为直辖市,故直接抽取经济水平较好和较差的县(或县级市)各2个。为保证数据质量,剔除部分数据未收集到或缺失严重的样本,最终将23个样本县的370家乡镇卫生院纳入研究。对样本乡镇卫生院的基本情况(包括机构类型等基本信息、资源现状和服务提供项目)进行问卷调查,所有问卷由熟悉机构基本情况的管理人员填写。由于问卷调查有当地卫生行政部门配合,且课题组通过质量控制环节将少量不合格问卷返回乡镇卫生院让其重新填写直至问卷合格,故问卷回收率和有效率均为100%。此外,收集样本乡镇卫生院以及乡镇卫生院所在县域内所有县级公立医院2017年依据全国卫生资源与医疗服务调查制度要求上报的年报表。

1.2 变量测量

1.2.1 乡镇卫生院医疗服务能力生态位。农村卫生服务体系可以视为由农村卫生服务生态链及行业外环境构成的生态系统,在这个系统内各机构在各自生态位置上发挥应有的作用,彼此间协调运作,如图1所示。根据生态位理论,农村卫生服务体系生态系统的每一个构成要素可以被称为“生态元”,各个生态元组成的生态链则形成整体生态系统。乡镇卫生院和县级医院承担了农村绝大多数医疗服务工作,故本研究主要聚焦于县乡两级机构间的相互关系,即乡镇卫生院与县级医院构成的纵向生态系统。

图1 农村卫生服务体系生态系统

乡镇卫生院作为农村卫生服务体系生态系统中的一个组成部分,其生态位是指在确定的社会背景下,乡镇卫生院以其拥有的各类资源为基础,通过资源配置与运作,实现对机构生存发展资源的获取与转化,从而在农村卫生服务体系生态系统中占据合适的位置。针对研究对象和研究问题的不同,应当根据具体研究情形去划分和定义生态位维度。乡镇卫生院具有许多不同的服务功能(包括医疗服务与公共卫生服务),对每个功能维度的综合评价可认为是对乡镇卫生院生态位的考量。由于要将乡镇卫生院置于农村纵向卫生服务体系中,从乡镇卫生院与县级医院的相互作用关系中探讨乡镇卫生院的合适位置,而县级医院主要承担医疗服务功能(承担公共卫生服务功能很少),故从医疗服务功能维度出发讨论乡镇卫生院在系统中的生态位才是合适的。乡镇卫生院的医疗服务能力生态位是指乡镇卫生院在医疗服务能力各相关生态元因子上占据的位置。

测量指标。根据生态位态势理论,无论是自然界还是社会中的生物单元均具有“态”和“势”两方面的属性[27],乡镇卫生院医疗服务能力生态位可以从“态”和“势”2个层面去测量。“态”是乡镇卫生院现有的医疗卫生资源与服务产出,反映乡镇卫生院在生态系统中的现有状态;“势”则指乡镇卫生院通过运行发展获取更多资源并利用资源提供更多更好服务的能力。由于生态位是一个“相对”而非“绝对”的概念,因此反映生态位“态”与“势”的指标应为农村医疗卫生服务系统中不同级别机构均占据的生态元。这些指标应是能够量化,且标化后能体现乡镇卫生院之于县级医疗机构的相对水平的指标。综合以上考虑,“态”的评价指标主要从乡镇卫生院医疗服务产出与资源2个维度选取,医疗服务产出包括门急诊人次数和出院人数2个指标,资源包括卫生技术人员数、床位数和万元以上设备总价值3个指标;“势”的指标主要从乡镇卫生院的筹资与管理维度选取,筹资有年医疗收入和财政补助收入2个指标,管理包括专职管理人员数和病床周转率2个指标。采用归一化方法对原始数据进行标准化处理。

计算方法。由于农村卫生服务体系中医疗服务的供给主要由乡镇卫生院和县级医院两级机构承担,为简化研究,将农村卫生服务体系生态系统假设为由乡镇卫生院和县级医院2类“物种”构成。将每一个县乡两级机构构成的纵向系统视为一个独立的生态系统,并测算乡镇卫生院在该生态系统中的医疗服务能力生态位。依据态势理论的生态位计算公式(式1)测量我国东中西部6省24县内370家乡镇卫生院的医疗服务能力生态位。

(1)

其中,i,j=1,2,3,…,n;Ni指乡镇卫生院的医疗服务能力生态位;Si和Pi分别指乡镇卫生院的医疗服务能力的“态”和“势”;Sj和Pj分别指乡镇卫生院i所处生态系统中任一机构j的医疗服务能力的“态”和“势”;A表示量纲转化系数为1。

1.2.2 乡镇卫生院医疗服务能力生态位重叠度。乡镇卫生院医疗服务能力生态位重叠度表示乡镇卫生院占据的资源与生态系统中不同级别医疗卫生机构的重叠程度。本质上,生态位重叠度反映的是不同级别的医疗卫生机构在同一资源上的竞争。研究中乡镇卫生院医疗服务能力生态位重叠度具体指县乡两级机构构成的纵向系统中,乡镇卫生院与县级医院医疗服务能力生态位的重叠度。研究中使用最常用的Pianka公式(2)进行测量[15]。

(2)

其中,Q12指处于农村卫生体系中的乡镇卫生院与县级医院间的医疗服务能力生态位重叠度;j=1,2, 3,…,k,其中k表示构建评价乡镇卫生院医疗服务能力的指标数 ;P1j、P2j分别表示乡镇卫生院与县级医院每个指标在归一化之后的值;生态位重叠度在[0, 1] 范围内取值。

1.3 统计学方法

应用Stata 14.0对数据进行处理,采用描述性分析方法对不同省份乡镇卫生院的基本情况,以及县乡两级医疗机构在服务产出、资源、筹资与管理4个维度指标上的相对情况进行比较。利用方差分析对医疗服务能力生态位及生态位重叠度的差异进行检验。为进一步探讨医疗服务能力生态位与重叠度的关系,寻找适宜能力生态位范围,采用Lowess方法对生态位与重叠度的关系进行拟合。

2 结果

2.1 乡镇卫生院基本情况

对370家乡镇卫生院的基本情况进行描述性分析。中部湖北省与河南省乡镇卫生院的医疗服务量较高,重庆市乡镇卫生院门急诊人次数最低,而广东省住院人数最少;湖北省乡镇卫生院的卫生技术人员数和床位数最多,山东省乡镇卫生院的万元以上设备总价值最高。中部湖北省与河南省乡镇卫生院的医疗收入较其他省高,但是东部山东省与广东省乡镇卫生院的政府补助最高。各省乡镇卫生院管理人员数普遍较少,其中广东省平均每家乡镇卫生院不足1位专职管理人员。见表1。

表1 乡镇卫生院基本情况

2.2 县乡两级医疗服务相对情况

从医疗服务产出、资源、筹资与管理4个维度对比各省县乡两级医疗服务总体情况,分析乡级医疗服务相对于县级医疗服务的水平。由于表中所列数据为各层级总量,不同省份样本县的人口数量存在差异,故仅作县乡两级间的纵向比较。服务产出上,除河南省外,其他5省乡级门急诊人次数均小于县级,其中山东省乡级门急诊人次数仅为县级的21.4%;住院服务利用上各省均以县级为主,但县乡两级出院人数的比例在各省间存在较大差异。资源上,各省乡级均与县级存在差距,但差距大小不同。山东省3类资源的县乡差距最大,乡级卫生技术人员、床位数和万元以上设备总价值分别仅达县级的23.5%、27.6%和10.7%。筹资上,各省县级医疗机构收入来源以医疗收入为主(约占90%),乡级医疗机构则主要由财政补助,其中广东省乡级医疗机构的财政补助收入占比高达75.8%。管理上,各省县级医疗机构管理人员均多于乡级,其中山东省乡级管理人员数仅为县级12.8%。见表2。

表2 县乡两级医疗服务相对情况

2.3 乡镇卫生院医疗服务能力生态位与重叠度

2.3.1 乡镇卫生院医疗服务能力生态位。被调查的370家乡镇卫生院中医疗服务能力生态位的平均值为0.129,相对于县级医院医疗服务能力生态位的平均值(0.871)处于较低水平。乡镇卫生院医疗服务能力生态位最高为0.366、最低为0.021。结果显示,山东省乡镇卫生院医疗服务能力生态位的平均值最高(0.153),意味着与其他省相比,山东省乡镇卫生院的相对医疗服务能力最高;广东省乡镇卫生院医疗服务能力生态位的平均值最低(仅为0.089)。方差分析结果提示各省乡镇卫生院医疗服务能力生态位存在显著性差异(F=13.66,P<0.001)。见图2。

图2 各省乡镇卫生院医疗服务能力生态位分布注:阴影箱体上下边线分别代表上四分位数和下四分位数,中间横线代表中位数;散点代表异常值。下图同。

对各样本县乡镇卫生院医疗服务能力生态位的均值进行方差分析,结果显示,各样本县乡镇卫生院医疗服务能力生态位同样存在显著性差异(F=15.66,P<0.001)。各省内不同县乡镇卫生院医疗服务能力生态位也存在较大差异,其中湖北省J县(0.206)生态位为K县(0.102)两倍多,贵州省U县(0.231)生态位为T县(0.097)两倍多。

2.3.2 乡镇卫生院医疗服务能力生态位重叠度。被调查的370家乡镇卫生院中,医疗服务能力生态位重叠度存在明显差异,最高为0.766,最低为0.099。重叠度越高提示乡镇卫生院与县级医院在农村医疗卫生服务体系生态系统中的相似度越高,二者的竞争也越大。各省乡镇卫生院医疗服务能力生态位与其所处农村卫生服务体系的县级医院医疗服务能力生态位的重叠度如图3所示。重庆市各乡镇卫生院医疗服务能力生态位重叠度的平均值最低(0.328);而广东省乡镇卫生院医疗服务能力生态位重叠度的平均值最高(0.523)。方差分析结果提示,各省乡镇卫生院医疗服务能力生态位重叠度存在显著差异(F=33.82,P<0.001)。

图3 各省乡镇卫生院与县级机构平均医疗服务能力生态位重叠度

进一步细化分析各样本县乡镇卫生院医疗服务能力生态位重叠度,结果显示,各县生态位重叠度间存在显著差异(F= 21.81,P<0.001),其中山东省B县的乡镇卫生院与县级医院医疗服务能力生态位的重叠度最低(0.209)、广东省G县最高(0.530)。

2.4 生态位与重叠度的拟合

将所有乡镇卫生院医疗服务能力生态位与重叠度进行散点图Lowess拟合。结果显示,乡镇卫生院医疗服务能力生态位与重叠度的关系呈“U”形曲线,即重叠度随生态位升高而先降低后上升,只有乡镇卫生院医疗服务能力生态位在合适的生态位区间(即图中“平台”区)内,其与县级医院间的重叠最小。图4中,“平台”区左端点(即随着生态位从最小值升高,重叠度由降低转为上升的“拐点”)对应的生态位和重叠度分别为0.087和0.367、右端点(即随着生态位从最大值降低,重叠度由降低转为上升的“拐点”)对应的生态位和重叠度分别为0.228和0.386。见图4。

图4 乡镇卫生院医疗服务能力生态位与重叠度的拟合

3 讨论

3.1 乡镇卫生院医疗服务能力在“态”与“势”指标上的表现欠佳

结果显示,乡镇卫生院医疗服务能力生态位的平均值为0.129,与县级医院医疗服务能力生态位平均值(0.871)的差距较大,且乡镇卫生院在“态”与“势”指标上的表现不佳。2009年新医改实施以来,农村逐步健全了以县医院为龙头、乡镇卫生院为主体、村卫生室为基础的三级医疗服务体系。研究发现,尽管新医改以来乡镇卫生院的绝对能力有了一定的提升,但是其医疗服务能力与系统定位下的功能目标间仍有较大差距,乡镇卫生院需要继续加强医疗服务能力建设[4,6,28]。服务产出上,除河南省外,其他5省乡级门急诊人次数均低于县级,且山东省县级门诊服务人次数是乡级机构近5倍,远达不到世界卫生组织推荐标准(即基层医疗卫生机构就诊人次不低于80%)。研究显示,新冠疫情期间居民在基层医疗机构就诊的占比增加,但随着疫情逐步得到控制,居民卫生服务利用习惯也逐渐恢复原有状态[29]。国际大量研究已证实强有力的基层医疗卫生服务有利于促进人群健康和健康公平[30],因此我国基层医疗服务产出亟待提高以扮演好居民健康“守门人”的角色。从资源来看,县乡两级间的差距明显,大部分省份乡级卫生技术人员仅县级的一半。筹资情况方面,县级医疗机构主要依靠医疗收入,大多数省份县级机构医疗收入占85%以上,而乡级医疗机构主要收入来源于财政补助。以财政补助收入为主的筹资模式不利于提高机构的主观能动性,容易造成“大锅饭”的现象,阻碍乡镇卫生院的发展。管理上,县乡两级机构管理人员也存在较大差异,在资源既定的基础上,如何更有效地利用和管理资源、增强竞争力、提升服务绩效则显得尤为重要。生态位态势理论中,“势”是获取更多资源并利用资源促进服务的能力。“势”中的管理能力是当前我国基层医疗服务能力研究和实践中常被忽视的能力,《柳叶刀》杂志曾发表的一篇针对中国新医改早期评价的文章指出,我国医疗卫生机构动态能力的缺失导致政府投入无法有效转化为产出[31]。动态能力正是利用资源提高服务绩效的能力,主要由管理能力体现。

3.2 乡镇卫生院保持适宜的医疗服务能力有利于系统优化

结果显示,乡镇卫生院医疗服务能力生态位与重叠度呈“U”形关系,重叠度随生态位升高而先降低后上升,当生态位取值在0.087-0.228时,重叠度最小。根据生态位理论,物种生态位重叠度越小,生态系统整体状态越优[14-16]。低生态位高重叠度的乡镇卫生院可能是由于乡镇卫生院水平较差无法发挥应有作用,导致县级机构抢占了原本属于乡镇卫生院的资源;而高生态位高重叠度的乡镇卫生院则可能是由于乡镇卫生院相对县级医院医疗服务能力较强,县乡两级机构间产生竞争导致两级机构间的重叠度较高。与既往研究测量评价并比较全国各地乡镇卫生院“绝对”能力不同的是[6,9,28],研究将乡镇卫生院置于农村卫生服务纵向体系内,考量的是乡镇卫生院相对于县级医院的“相对”能力。乡镇卫生院能力太弱的话,难以起到健康“守门人”与服务体系“网底”的作用,本应在乡镇卫生院接受诊疗服务的常见病、多发病患者会流失到县级机构,患者流失进一步弱化乡镇卫生院服务能力,使其逐渐失去功能,然后造成更多患者流失。恶性循环之下乡镇卫生院的发展将举步维艰,分级诊疗形同虚设。乡镇卫生院能力太强的话则可能开展多于其功能定位要求开展的服务,朝着医院化道路发展的乡镇卫生院不仅不符合农村卫生服务体系对其功能定位的要求,也会因为与县级医院提供同质化的服务而产生不必要的资源浪费。尤其是在当前县域医共体建设广泛开展过程中,政策制定者、医保支付方和县乡两级医疗机构(尤其是县级医院)应当格外注意乡镇卫生院与县级医院的协调发展以及乡镇卫生院医疗服务能力的适宜水平,只有当乡镇卫生院医疗服务能力生态位处于合适位置(即0.087-0.228)时,县乡两级的重叠摩擦才最小,更有利于农村卫生服务系统整体优化。

3.3 不同地区县域乡镇卫生院医疗服务能力差异显著

结果显示,“纵向”来看,乡镇卫生院相对于县级医院的医疗服务能力较弱,但“横向”比较乡镇卫生院时发现不同乡镇卫生院医疗服务能力也存在差异。不同县域乡镇卫生院的医疗服务能力生态位均值差异显著,其中最低的G县仅为0.067,最高的U县则为0.231;而各县乡镇卫生院医疗服务能力生态位重叠度也存在较大差异,最低的B县仅为0.209,而最高的H县则达到0.646。我国幅员辽阔,不同地区社会经济发展水平差距较大,区域社会经济发展水平会影响区域医疗卫生发展水平,从而导致不同地区基层医疗卫生机构服务能力的差异[31]。从6省乡镇卫生院医疗服务能力生态位分布来看,中部地区两省乡镇卫生院医疗服务能力生态位高于东西部地区省份,表明中部地区乡镇卫生院在其所处的系统中发挥了更大的作用;而东、西部地区乡镇卫生院生态位较低使得在既定农村卫生体系中,基层承接能力不足,理论上应该在乡镇卫生院解决的常见病、多发病则会转移到县级机构,恶性循环之下被削弱的乡镇卫生院位逐渐在其体系中“消失”,分级诊疗则形同虚设[32]。分类管理作为解决乡镇卫生院发展不均衡的问题一直是一个有效手段,中心乡镇卫生院与一般乡镇卫生院的设置兼顾了区域资源分布与需求差异等问题。农村卫生体系是一个整体系统,相对于县级医疗机构,乡镇卫生院的医疗服务能力不论是过弱还是过强,都会导致农村卫生体系整体效率下降,无法满足农村居民的医疗服务需求。针对低生态位类型乡镇卫生院需要采取能力提升措施,从而弥补其在农村卫生体系枢纽的缺位;针对高生态位类型乡镇卫生院则需要评估是乡镇卫生院医疗服务能力过强还是县级医院能力较薄弱,通过理顺县乡两级医疗卫生机构的关系从而带动体系能力提升;针对中生态位型乡镇卫生院,则应该从体系整体上优化资源投入与配置。