1 例注射用奥美拉唑钠致过敏性休克病例的治疗分析

田亮玉，马红超，赵高亮，李文茜

奥美拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，可作用于胃黏膜上皮细胞，特异性抑制胃壁细胞H+/K+-ATP 酶活性，从而有效抑制胃酸分泌。由于H+/K+-ATP 酶是胃壁细胞泌酸的最后一个过程，故本品抑酸能力强大。奥美拉唑不仅能非竞争性抑制促胃液素、组胺、胆碱及食物刺激迷走神经等引起的胃酸分泌，还能抑制不受胆碱或H2受体阻断剂影响的部分基础胃酸分泌；此外对于由二丁基环腺苷酸刺激引起的胃酸分泌也具有强而持久的抑制作用［1-2］。

随着注射用奥美拉唑钠在临床上的广泛应用［3-6］，其药品不良反应（adverse drug reaction，ADR）相关报道也日益增多［7］，症状大多较轻微，停药后即可自行消失，不影响患者的治疗效果。但其也具有罕见的不良反应，如过敏性休克、可逆性精神错乱、激动、攻击性行为、抑郁、幻觉、血管性水肿、发热、支气管痉挛、间质性肾炎、出汗增多、外周水肿、视力模糊、味觉失常和低钠血症等，症状较重，甚至可危及患者的生命安全。目前，奥美拉唑等质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）引起的过敏反应和过敏性休克已有报道［8-11］，分析引起过敏反应的原因与个体因素、给药途径不适宜、超适应症用药、溶媒用量不适宜、给药剂量过大及联合用药不合理等有关。基于此，本研究通过介绍1 例注射用奥美拉唑钠致药物过敏性休克的病例，阐述其药品不良反应的发生，分析其过敏原因，以期为注射用奥美拉唑钠的临床安全使用及发生药物过敏性休克时的处理措施提供参考。现报道如下。

1 病例资料

患者，男性，25 岁，身高175cm，体重63kg，主诉因“药物过敏致休克1h 余”于2023 年2 月22 日13 点3 分收住入某院。患者因发热、打嗝至当地诊所就诊，入院前1h 静脉滴注注射用奥美拉唑钠约5min 后，突发恶心呕吐、出汗、全身麻木、心慌、视物模糊20min，随即意识丧失。诊所先后2 次肌内注射盐酸肾上腺素注射液，静脉推注地塞米松磷酸钠注射液，同时拨打120 至该院就诊。因患者病情不稳定，急诊行实验室检查后，以“过敏反应、发热”为诊断，由急诊收入综合内科。入科症见：神志清、精神差、头晕、咽痛、心慌、恶心呕吐、躯干及四肢布满红疹、肢体颤抖、周身乏力；平素纳眠可，二便调。既往史：患者平素体健，无冠心病、高血压等疾病史，无传染病史；无食物、药物过敏史；个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查：体温38.2℃、呼吸22 次/min、脉搏106 次/min、血压135/85mmHg；神志清、表情痛苦、被动体位、查体合作；全身皮肤黏膜无黄染，躯干及四肢布满红疹；浅表淋巴结未触及肿大，无外耳道分泌物；口唇干燥，扁桃体Ⅱ度肿大，表面溃疡点5～6 个，咽部充血，扁桃体水肿；颈部无抵抗，甲状腺正常；呼吸频率偏快，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音3次/min，无气过水声；双肾区无叩击痛。

辅助检查：①入科心电图示：窦性心动过速、电轴不稳、异常心律心电图。②急诊查电解质：钾3.32mmol/L 偏低。③红细胞沉降率测定：正常。④凝血5 项：D-二聚体测定0.94mg/L 偏高。⑤血常规：淋巴细胞百分比（53.51%）偏高；中性粒细胞百分比（38.90%）偏低；嗜酸性粒细胞百分比（0.2%）偏低；红细胞（5.84×1012/L）偏高；血红蛋白（168g/L）偏高；红细胞压积（50.0%）偏高；淋巴细胞计数（4.72×109/L）偏高；单核细胞计数（0.64×109）偏高；血小板分布宽度（10.4%）偏低。⑥免疫常规：C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）定量测定（11.40mg/L）偏高。⑦肺炎2 项：肺炎支原体IgM 和肺炎衣原体IgM 正常。⑧流感病毒抗原检测：甲型流感病毒抗原检测阳性。⑨肝功检测：谷丙转氨酶（40.4U/L）偏高；血清总蛋白（58.5g/L）偏低。⑩肾功检测：尿酸（460μmol/L）偏高；胱抑素C（1.35mg/L）偏高。

入院诊断：①中医诊断：药毒类病、药毒内陷证。②西医诊断：过敏反应、发热、低钾血症及流行性感冒。

2 诊疗过程

入院第1 天：脉搏106 次/min，血压135/85mmHg，内科Ⅰ级护理，心电监护、测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、间断低流量吸氧2L/min，完善相关检查过敏原综合组特异性IgE 抗体（明确过敏原、规避后期过敏风险）。给予患者治疗如下：蒲地蓝消炎口服液［济川药业集团有限公司，国药准字Z20030095，规格：每支装10ml（相当于饮片10.01g）］、中药汤剂［方含金银花15g、连翘12g、淡豆豉12g、炒牛蒡子12g、淡竹叶12g、芦根20g、黄芩片12g、石膏30g（先煎）、山豆根10g、玄参10g、醋北柴胡12g、荆芥12g（后下）、薄荷6g（后下）、葛根15g、地肤子10g、甘草10g，取3 剂，每日1剂，水煎400ml，早晚各200ml 温服］、地塞米松磷酸钠注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H37021969，规格1ml∶5mg）、葡萄糖注射液（河南科伦药业有限公司，国药准字H41022251，规格：500ml∶25g；河南科伦药业有限公司，国药准字H20023820，规格：100ml∶5g）、维生素C 注射液［上海现代哈森（商丘）药业有限公司，国药准字H20053054，规格：5ml∶1g］、乳酸钠林格注射液（山东威高药业股份有限公司，国药准字H20044239，规格500ml）静脉滴注以抑制变态反应、降低毛细血管通透性、维持水电解质平衡；口服氨咖黄敏胶囊（四川依科制药有限公司，国药准字H51023456，规格：复方）、氯雷他定片（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H20040393，规格10mg）退热、抗过敏治疗。

入院第2 天：体温36.3℃、脉搏80 次/min、呼吸17 次/min、血压118/69mmHg；神志清、头晕、咽痛；左侧扁桃体红肿、溃疡缩小，右侧扁桃体红肿减轻；心慌、恶心欲吐基本缓解，躯干及四肢红疹减退，周身乏力。检查分析：心电图、血常规、凝血5 项异常，结合患者临床表现及心肌酶5 项，考虑是过敏反应导致的应激性反应。电解质检查结果提示患者血钾低。CRP 定量测定偏高，为炎症表现。流感病毒抗原检测结果提示患者甲型流感病毒感染。患者自备磷酸奥司他韦胶囊口服，给予患者麻仁丸（武汉太福制药有限公司，国药准字Z42021844）以润肠通便，停用地塞米松磷酸钠注射液和氨咖黄敏胶囊。

入院第3 天：体温36.6 ℃、脉搏81 次/min、呼吸18 次/min、血压112/64mmHg；咽痛、左右侧扁桃体红肿缓解，表面溃疡点基本愈合；无心慌及恶心呕吐，躯干、四肢红疹减退，周身乏力缓解。血常规复查：淋巴细胞百分比（54.71%）偏高，中性粒细胞百分比（38.10%）偏低，血小板分布宽度（9.5%）偏低；生化常规复查：电解质；临检常规：凝血5 项；免疫常规：CRP 定量测定，均正常。患者病情呈好转趋势，要求出院，于2023 年2 月24日出院。

3 用药分析

患者因发热、打嗝至诊所就诊，医生给予注射用奥美拉唑钠40mg 溶于100ml 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注以缓解打嗝症状，输注约5min 患者突发恶心呕吐、出汗、全身麻木、心慌、视物模糊等症状，随即意识丧失。按照《质子泵抑制剂临床应用指导原则》（2020 年版）［12］，不同的PPIs 制剂治疗各种酸相关性胃肠道疾病的适应症有所差异（表1）。诊所医生在患者无明确相关诊断的情况下，给予注射用奥美拉唑钠属于超适应症用药，导致患者出现罕见过敏性休克不良反应，经停药及抗休克治疗后患者生命体征平稳，症状好转。

表1 不同质子泵抑制剂注射剂的适应症［12］

分析注射用奥美拉唑钠导致药物过敏性休克的原因可能为：①PPIs 致过敏性休克的机制可能与IgE 介导的Ⅰ型超敏反应有关［11］。Ⅰ型超敏反应的发生机制为IgE 类特异性抗体可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE 的Fc 段受体结合，使上述细胞处于活化状态，分泌多种生物活性介质，导致机体功能紊乱。与Ⅰ型超敏反应有关的疾病包括：变异性鼻炎、过敏性结膜炎、特应性皮炎、过敏性哮喘（外源性）、荨麻疹、食物引起的胃肠道反应、全身性过敏反应和过敏性休克。患者检查过敏原综合组特异性IgE 抗体显示阴性，提示该患者过敏性休克的机制与PPIs 致过敏性休克的机制无关。②可能与个人体质有关［13-18］。患者入院前甲型流感病毒感染数天（入院前居家自检），入院时伴随发热症状，患者机体可能处于病毒感染后的应激状态，因此发生不良反应考虑与患者的体质有关。

4 讨论

近年来，为保证用药安全有效，鉴于已上市的注射用奥美拉唑钠存在较多的配伍禁忌及严重不良反应，国家药品监督管理局已修订注射用奥美拉唑钠药品说明书，同时发布了《关于修改注射用奥美拉唑钠说明书的通知》［19］。奥美拉唑口服吸收良好，而注射用奥美拉唑钠在稳定性和配伍等方面存在风险，如本研究中患者输注该药品前未使用其他药物，且曾口服过奥美拉唑肠溶胶囊，未出现不适反应，现使用注射用奥美拉唑钠出现严重不良反应。提示医生应关注和重视其安全问题，遵守给药原则：能口服不肌内注射，能肌内注射不静脉注射，慎用静脉滴注，应在可能的情况下尽量使用口服制剂。

本研究中患者出现药物过敏性休克的主要原因为超适应症用药。而相关研究表明［20-21］，PPIs 的不合理使用可能会引起药品不良反应和耐药性的发生。临床药师通过审查PPIs 处方发现［22-25］，PPIs不合理使用的原因有药物剂量过大、使用频率过高、无适应症及治疗时间过长。临床医生是否合理使用PPIs 主要取决于：①临床医生能否准确判断患者的适应症及治疗效果；②临床医生是否严格按照药品说明书及用药指导原则使用。临床药师是否做到PPIs 合理使用的监测主要取决于：①临床药师执行药学监护时，能否判断临床医生为患者制定的给药方案合适。②是否向患者做好药品安全使用的宣教工作。③能否及时监测ADR 的发生。由于国内外临床诊疗指南、专家共识和指导原则多从治疗角度阐述PPIs 的应用，目前涉及PPIs 合理使用、优化建议及药学规范的内容仍较少［26］。

针对上述研究结果，本文对奥美拉唑临床安全合理使用提出如下建议：①强化标准约束力，严格要求临床医生按照使用标准及药品说明书优化PPIs的合理使用。②严格遵守5 个正确用药原则，即正确时间、正确剂量、正确药物、正确给药途径、正确患者。③完善病历书写，详细了解患者过敏史、用药史、疾病史等相关信息，同时应对发生用药过敏患者的病历做好详细记录，并给予重点提示。④加强临床药学服务，要求临床药师协助临床医生积极参与PPIs药物治疗方案设计，开展患者用药的药学监护、用药咨询、用药教育及不良反应监测工作。⑤做好宣传回访工作，临床医生、护士应做好出院后的回访工作，以保障患者的后续用药安全。⑥对于流感期发热患者的安全用药，一是严格遵循医嘱，按药品说明书服用；二是注意在自行服用药物时不要重复用药，避免多种药物联合使用，以免引起药物过量所出现的严重不良反应；三是在服药之后，若出现不适，应及时就医，就诊时要带好药盒以及记清楚服用的药量，并向医生详细说明。