多元集成护理策略在重症肺炎机械通气患者睡眠改善与ICU获得性谵妄防控中的效果分析*

张雪英，陈春燕，林丽娇，苏玉婷，陈秋波

广东医科大学附属第二医院，广东 湛江 524000

重症肺炎系ICU常见收治病种之一，有高达50%～70%的重症肺炎患者会因低氧血症、呼吸衰竭而入住ICU 行机械通气治疗［1］。谵妄是一类高发于ICU 的急性发作性大脑功能障碍综合征，尤其在机械通气治疗者中发生风险更高［2］。睡眠障碍问题则是ICU 机械通气患者常会面临的另一个严重心身困扰因素［3］。ICU 谵妄与ICU 睡眠障碍间存在互为促进、协同加剧的内在关系［4］，可致ICU 机械通气患者通气时间延长、拔管及ICU 住院时间增加、病死率上升等不良结局［5］。因此，探讨有助于防控ICU 重症肺炎机械通气患者谵妄与睡眠障碍问题的护理模式具有重要意义。 多元集成护理策略指将多个已获实证验证的有助于护理问题解决的护理干预举措集成化运用于护理实践领域。 本研究旨在探讨多元集成护理策略干预在重症肺炎机械通气患者睡眠改善与ICU 获得性谵妄防控中的应用效果，为临床护理提供依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1—12 月广东医科大学附属第二医院ICU收治的100 例重症肺炎机械通气患者作为研究对象，采用摸球法分为试验组和对照组，每组各50 例。试验组中男30 例，女20 例；平均年龄（52.65±9.36）岁；平均身体质量指数（BMI）（23.55±2.86）kg/m2；文化程度为小学17例、初中及高中19 例、大专及以上14 例。对照组中男29例，女21 例；平均年龄（52.41±9.50） 岁；平均BMI（23.54±2.92）kg/m2；文化程度为小学16 例、初中及高中18 例、大专及以上16 例。纳入标准：（1）经诊断确诊为重症肺炎。（2）ICU 入住时间≥72 h。（3）有机械通气指征且接受机械通气时间≥48 h。（4）无谵妄史。（5）患者及家属知情同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）具有精神障碍、认知障碍、沟通障碍。（2）严重肝、肾功能不全/严重心律失常。（3）具有精神病滥用药物史（4）酗酒。（5）患者及家属拒绝参与本研究。两组患者性别、年龄、BMI、文化程度等基线资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 实施方法

对照组采用常规护理干预。包括基础护理，拍背翻身，保持呼吸道畅通，机械通气装备管理，病情进展观察处置，健康指导等。试验组在常规护理基础上实施针对谵妄、睡眠障碍防控的多元集成护理策略干预，具体实施内容如下：（1）唤醒护理。责任护士于每日晨交班时行唤醒试验测评并实施唤醒操作，于护理对象耳旁反复呼唤其姓名，密切观察呼唤后重症肺炎机械通气患者的反应；请家属录制亲切小名的呼唤声、既往愉悦事件的回忆讲述、既往高光事件的回忆讲述等音频资料，对护理对象行反复音频播放。（2）自主呼吸试验。医护联合行自主呼吸试验测评，精准适时捕捉确诊停机、拔管指征，尽早做好停机、拔管准备，规避延迟停机、拔管风险。（3）协同工作。医护高度协同化工作，以密切配合模式行生命指征监测、呼吸机工作模式与参数调适、人机协调管理、拔管时机决策，医护间维系于无隙化互动沟通状态，所观察到的各类信息皆行及时共享，构建标准化医护沟通运行机制，确保医护间信息获取、决策制定、干预成效评估、决策修订更新等维度的一致性。（4）谵妄评估。开展全员化谵妄评估培训，以专项理论授课+专项实战模拟演练的方式，确保全员精准掌握谵妄评估技术并正确适时应用于实际工作之中。以标准评估手段与确诊指标，按谵妄高发时间段（＜8 h，8～48 h，＞48 h～出ICU）行专项评估，历次评估结果皆及时准确记录在案，形成连续性评估资料。（5）早期活动。将职业治疗、物理锻炼等纳入早期活动范畴，ICU 护士、呼吸专科医师、理疗师联合行早期活动评估与干预，每日分别于10：00-10：30、16：00-16：30 两个时间段开展干预，启动与终止时间点为机械通气治疗开始至呼吸机撤机，按3 个等级实施，护理对象躁动镇静评分在0～1 分，意识清楚，有能力配合医师执行相关命令，实施一级早期活动，内容为每2 h 拍背翻身、四肢关节被动锻炼；护理对象上肢肌力达3 级之上，意识清楚，可实施二级早期活动，即在一级基础之上每日行床边坐位活动锻炼；护理对象下肢肌力达3 级之上，意识清楚，可行三级早期活动，即在二级基础之上，由护理人员协助其完成自床边座位向座椅的转移任务及床旁简单式步行训练。（6）家庭参与式护理。责任护士与家属行专项充分沟通，使之明确自身在谵妄防控体系中所处无可替代、不可或缺的重要地位，激励其主动参与ICU 护理治疗活动，教授谵妄防控家属参与技能，指导家属与护士协同助力护理对象启动与完成早期活动训练任务，引领家属对护理对象行密切心理动态观察、心理安抚与心理症结对因纾解。（7）足底按摩。将重症肺炎机械通气护理对象的床头抬高至30～45°，使之以半卧位接受护理，按泌尿系统反射区穴位—呼吸与脑系统反射区穴位—循环与免疫系统反射区穴位的顺序施行足底按摩， 先行左足底按摩再行右足底按摩，取单食指扣拳式按摩手法，力度以按摩对象感酸胀为度，每次各反射区域按摩时长为10 min，总按摩时长为30 min，每日足底穴位按摩2次，按摩起止点为入ICU至出ICU。

1.3 观察指标

（1）谵妄发生情况评价指标。统计比较两组患者重症肺炎机械通气患者ICU 获得性谵妄发生率、谵妄发生时间及谵妄持续时间。谵妄评估以重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）为准，评分值≥4分则谵妄诊断成立。

（2）睡眠质量评价指标。采用理查兹—坎贝尔睡眠量表（RCSQ）对两组患者进行睡眠质量评估，该量表专为ICU 危重症者睡眠情况评估设计，由睡眠深度、入睡时间、觉醒次数、醒后再入睡时间、ICU 噪声强度及总体睡眠质量6个维度构成，各维度赋分均为1～10分，总分值为各维度均值，分值越高，表示睡眠质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后ICU获得性谵妄发生情况、谵妄发生时间与谵妄持续时间情况

试验组患者干预后ICU 获得性谵妄发生率、谵妄发生时间与谵妄持续时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预后ICU获得性谵妄发生情况、谵妄发生时间与谵妄持续时间情况

2.2 两组患者干预前后睡眠质量评分情况

干预前，两组患者RCSQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组患者RCSQ 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后睡眠质量评分情况（±s） 分

表2 两组患者干预前后睡眠质量评分情况（±s） 分

组别试验组（n=50）对照组（n=50）t值P值干预前4.34±0.77 4.40±0.73-0.402 0.690干预后2.78±0.62 4.24±0.72-10.932＜0.05

3 讨论

重症肺炎患者受病原菌内毒素及炎症细胞因子的影响，其肺部功能处于受损状态，低氧血症高发，机械通气系改善该类患者通气功能、控制病死率的必要支持技术。谵妄在ICU 属常见度最高的并发症之一，具备病程短暂与可逆性特征［6］。ICU 重症肺炎患者受机械通气治疗刺激与制动干预的影响，处于高应激反应状态，加之ICU 环境噪声与光源污染等多因素刺激，极易出现心理情绪剧烈波动，诱发谵妄不良事件［7］。睡眠障碍在ICU 护理单元亦属突出而常见的症状，机械通气所致的人机对抗、插管不适、紧张躁动等均可导致睡眠障碍［8］。睡眠障碍与谵妄间存在相互关联性，二者的并存状态可致ICU 重症肺炎患者住院时长增加、其他类型ICU 并发症高发［9］。因此，积极解决ICU 重症肺炎机械通气患者的谵妄与睡眠障碍问题成为ICU急需应对的护理难题。

多元集成护理策略即集束化护理模式，是一种以循证医学证据为基石、以护理对象为中心、以有效解决护理问题为方向、以多学科协作为载体、以医护家属协同为助力的新型照护模式，其多元化表现在所纳入护理举措涉及生理、心理、社会家庭干预等诸多维度，评估与针对性干预序贯而行，中西医干预并重，药物与非药物举措并用，多疾控主体协作参与等［10-11］。本研究将多元集成护理策略应用于ICU 重症肺炎机械通气患者的护理中，将已获研究报导与临床实践证实对ICU 谵妄及睡眠障碍问题具备积极护理效应的多个护理举措集于一体进行捆绑式实践。 李文芳等［12］将本研究方案中所述及的前6 项护理举措应用于ICU 临床照护中，取得了显著降低护理对象ICU 谵妄的可靠护理成果。沈芝琴等［13］研究发现，足底按摩可借助热传导与机械刺激良性作用于人体足底各反射区，使足底血管扩张、血流速度加快，可较好地改善组织微循环与缺血缺氧状态，良性调节各反射区所映射的泌尿系统、脑部与呼吸系统、循环与免疫系统脏器，改善各脏器功能状态，促进代谢毒物自体内的有效排出，使机体新陈代谢运行提速，免疫力上升，有助于缓解机体生理疲劳感与心理紧张感，可起到改善睡眠质量的效果［14］，且具备人体自主神经功能调节之效，在纾解护理对象抑郁焦虑、防控谵妄、提升舒适度方面亦效果明显。因此，应用多元集成护理策略能够改善ICU 重症肺炎机械通气患者谵妄防控效果与睡眠质量。本研究结果显示，试验组患者干预后ICU 获得性谵妄发生率、谵妄发生时间与谵妄持续时间、睡眠质量评分均显著低于对照组，与张迪［15］的研究结果基本一致。

综上所述，采用多元集成护理策略对ICU 重症肺炎机械通气患者进行干预，能够取得积极的ICU 谵妄防控效果，改善护理对象睡眠质量。本研究亦有不足之处，如两组各50例样本数较少，未实现双盲法设计，今后的研究思路集中于进一步扩充研究样本量、设计严谨性更高的研究方案，以对本研究结论做出更具说服价值的验证。