肺结节定位针和Hook-wire在肺结节术前定位中的应用比较*

田彦超，张 鹏，陈 渊，谢佳佳，吴 君，李 健

天津医科大学总医院，天津 300000

随着高危人群肺癌筛查中广泛应用胸部CT，孤立性肺结节（SPN）被频繁发现。由于SPN 有恶变的可能性，肺结节的诊断和治疗已成为临床关注的焦点。电视辅助胸腔镜手术（VATS）是目前诊断和治疗肺结节的首选手术方法。VATS 允许胸外科医生在不开胸的情况下切除肺结节，可以实现肺结节的诊断和治疗。由于SPN 是磨玻璃结节（GGO）体积小、位置深、亚实性的特点，在VATS 中通过手指触摸或者器械滑行定位病灶的成功率仅为30%［1］。部分患者因无法准确定位而导致中转开胸或开胸后仍不能准确找到病灶，致使手术失败。

目前，临床上有许多不同的方法对肺小结节进行定位，每种定位方法都有各自的优势与不足。CT 引导下Hook-wire 金属定位针定位是最常用的定位技术，其操作简便、用时短、成功率高［2］。然而，Hook-wire 金属定位针原本用于标记乳腺结节，现用于标记肺结节有不可避免的缺点。例如金属定位针是由不锈钢组成的，僵硬的金属丝在呼吸和其他活动中反复摩擦胸膜，可能引起疼痛或脱位［3］。肺结节定位针是新型一次性使用肺结节定位针，是在Hook-wire 金属定位针的基础上改良而成［4］。本研究旨在探讨两种定位方法在临床上肺结节术前定位的应用，比较两者的疗效及安全性，为术前定位方法的选择提供更多循证证据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022 年1 月—2022 年10 月于天津医科大学总医院心胸外科接受胸腔镜手术治疗肺结节，并在术前接受肺结节定位的80例患者的临床资料，根据定位针种类不同分为Hook-wire 组和新型肺结节定位针组。根据肺结节密度将结节分为：GGO、纯实性结节和部分实性结节。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批。纳入标准：肺结节直径≤30 mm，结节距离胸膜≤40 mm；单个肺结节定位；术前评估需术前定位；定位后，符合肺结节手术指征，经胸腔镜手术治疗，先行楔形病灶切除，根据术中冰冻病理结果决定术式；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：肺结节直径＞30 mm，结节距离胸膜＞40 mm；多个肺结节定位；定位后，术中直接行肺段切除术或者肺叶切除术。

1.2 定位方法

两组患者均于手术前进入CT 室，使用128 排CT 扫描仪（德国，西门子）由影像科医师协助操作完成术前定位。根据术前CT 影像确定肺小结节位置，选择适当体位，在肺结节对应皮肤区域放置金属导丝作为定位器，确定最佳穿刺点和进针方向。碘伏消毒术区，铺无菌巾，利多卡因局部麻醉。将一次性使用肺结节定位针（中国，胜杰康，20 G×100 mm）的套管针经皮肤穿刺进入新型肺结节定位针组患者肺内，行CT 检查明确穿刺针针尖是否到达结节内或结节旁，推出针芯，拔出推送装置，撤出套管针至胸壁，将定位线推送至胸腔内，完全拔出套管针。再次行CT 检查，确定定位针位置，以及有无气胸、出血等并发症发生，术区消毒，敷料包扎。

将Hook-wire（德国，PAJUNK，20 G×120 mm）的套管针经皮肤穿刺进入Hook-wire组患者肺内，行CT 检查明确穿刺针针尖是否到达结节内或结节旁，推出针芯，拔出套管针。再次行CT 检查，确定定位针位置，以及有无气胸、出血等并发症发生，术区消毒，敷料包扎。结束后将两组患者送回病房等待胸腔镜手术治疗。

1.3 外科手术方法

全麻下患者取侧卧位，患侧朝上，双腔气管插管通气。在VATS 中，外科医生可以通过肉眼很容易找到锚钩，并可以用食指触摸锚钩。结合CT 标记后病变与锚钩的关系，确定病变的位置。根据病变到胸膜的距离，用切割缝合器对距离病变边缘大于2 cm的边缘行楔形切除。立即切开标本，确认病变和锚钩在切除的标本中。术中行冰冻切片检查。对于良性病变或非侵袭性肺癌的患者，手术可以结束。无手术禁忌证的浸润性肺癌患者需进一步行胸腔镜肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫术。

1.4 观察指标

（1）患者一般情况：性别、年龄、吸烟史、结节直径、结节位置、结节类型。（2）定位操作及手术相关情况：定位时间、定位后疼痛评分、定位后并发症（包括气胸、出血、移位或脱钩）、病理情况。定位后疼痛评分为所有患者在穿刺定位后立即采用疼痛数字评分法（NRS）评估疼痛程度，0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，询问患者疼痛严重程度，让患者选择最能代表自身疼痛程度的数字。定位时间为从CT 扫描开始到定位完成所需的时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行分析。其中计量资料符合正态分布且方差齐时采用t 检验，不符合正态分布且方差不齐时采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者定位情况

新型肺结节定位针组的定位后疼痛评分和移位或脱钩发生率均明显低于Hook-wire组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者定位情况

2.2 两组患者术后病理情况

两组患者的术后病理结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后病理情况 例（%）

3 讨论

有效的术前定位可以帮助医生在术中快速定位肿瘤结节。目前的定位技术有许多种类，主要包括：（1）注入亚甲蓝、医用生物胶、碘油造影剂、吲哚菁绿［5］等液体进行定位。（2）Hook-wire、微弹簧圈等金属标记物。（3）术中超声定位，电磁导航支气管镜定位［6］等影像学定位方法，每种定位方法都有各自的优缺点。

注入亚甲蓝染料简单经济，但染料容易扩散，定位精度较差，染色定位后应尽快手术，避免染色区域扩张［7］。注射碘油和钡剂是廉价、安全的标记方法，但在VATS 中需要X 线透视引导，易增加患者和医务人员的辐射［8］。同时，钡剂可引起周围肺组织炎症，会影响结节的病理诊断。注入医用生物胶会引起患者咳嗽，若注射部位离病变过近或在病变内，可能会影响病变的病理诊断［9］。

术前CT 引导下Hook-wire 定位技术是目前临床最常用的肺小结节胸腔镜切除术定位手段，具有创伤小、操作简单的优点，但Hook-wire 定位在术中易出现脱钩或移位现象，导致定位失败、手术失败。在VATS 中，外科医生很容易找到锚钩，可用食指触摸锚钩，并根据胸膜外三色软线的颜色和长度准确判断锚钩的深度。

本研究结果显示，新型肺结节定位针组与Hook-wire组在定位时间、气胸及出血发生率等方面比较无显著差异。定位手术时间长会导致穿刺针针尖运动范围增大，增加胸膜损伤范围，导致气胸发生率增加。新型肺结节定位针组出血发生率12.5%。考虑原因为穿刺过程中损伤肋间动静脉或肺小动静脉导致血胸或肺实质出血。当发生血胸或肺实质出血同时出血量一般较少，并具有自限性，可在VATS 术中进行止血或进行肺病变楔形切除可避免肺实质出血加重，因此术前均无需特殊处理。

本研究结果显示，新型肺结节定位针组较Hook-wire组移位或脱钩发生率、疼痛评分更低，分析其原因为，首先，用四个锚爪的钩代替单钩，四钩可更牢固地附着在病变周围的肺实质上，不容易脱位。其次，用柔软光滑的丝线代替金属丝固定在锚上，丝线可送入胸腔，避免定位线对定位针的牵拉，从而减少定位针的移位。同时，柔软光滑的丝线不会对周围组织造成明显的损伤，可以提高患者定位后的舒适度，减轻疼痛。

本研究中根据术前胸部CT 的解剖定位及定位针穿刺引起的脏层胸膜表面穿刺出血点，术中顺利找到结节并成功切除，无需中转开胸。在Hook-wire 组中，气胸是导致脱钩和移位的主要原因。如果出现气胸并进展，肺内的金属钩丝会被固定在胸壁上的导丝拉出，容易出现定位针移位，导致定位失败。

微弹簧圈定位具有安全、准确、有效的优点。同时，微弹簧圈定位后1～3 d内可安排VATS。微弹簧圈定位有两种方法:一种是将整个微弹簧圈放置在结节附近，不带胸膜标记；另一种是将微弹簧圈的远端布置在结节附近或结节内，将微弹簧圈的近端布置在肺脏层胸膜外。前者标记步骤少，技术难度低，耗时少，但需在术中X 线透视辅助下进行VATS。新型肺结节定位针的定位原理与后一种形式的微弹簧圈定位相似，且具有步骤少、技术难度低、移位率低等优点。本研究存在局限性。本研究为单中心回顾性研究，且纳入病例数不多，后期可以进行多中心前瞻性研究，同时纳入更多病例进行后续研究。

综上所述，与Hook-wire 相比，新型肺结节定位针在肺结节术前定位中具有安全性高、操作时间短、定位准确、定位成功率高、并发症少等优点。该方法操作简单，对操作人员的要求较低。