CAM与BMS法在事故隐患排查治理中的应用

马 娟,赵宏展,黄廷胜

(中国石化集团国际石油勘探开发有限公司,北京 100029)

0 前言

事故隐患和安全风险容易混淆,《危险化学品风险隐患排查治理导则》将安全风险定义为某一特定危害事件发生的可能性与其后果严重性的组合。风险通常分为重大、较大、一般和低风险,分别对应红、橙、黄、蓝4种颜色。风险管控措施失效或弱化极易形成隐患,隐患得不到整改,就会引发事故,隐患是事故的直接原因。需要特别说明的是,风险描述的是一种不确定状态,隐患描述的是不满足法律法规或标准规范等要求的确定性状态。

隐患排查的方式方法包括检查、审核、观察、调研、访问、调查等。检查、审核、观察、调研、访问、调查等发现的问题,只要不满足资源国和国家法律法规或标准规范均属于事故隐患,各企业也会结合自身特点明确事故隐患的内部管控范畴。本文以某大型油气公司为例,分析了CAM法与BMS法在事故隐患排查治理工作中的应用情况,对比了两种方法的优势和劣势,给出了在事故隐患排查治理中应用CAM法与BMS法的建议。

1 CAM法

1.1 CAM法简介

按照物的危险状态(C-conditions)、人的不安全行为(A-acts)以及管理(M-management)上的缺陷分类进行事故隐患排查治理的思路和方法,简称为CAM法。CAM法也是某大型油气公司一直采用的隐患排查治理思路和方法。

1.2 CAM法应用现状

某公司海外项目生产作业现场的事故隐患信息主要来源于安全检查和安全审计的问题发现。事故隐患排查按照数据来源可分为内部数据和外部数据。内部数据包括HSE部门的日常检查、多部门联合检查、HSE管理体系内部审计和管理层现场检查等,外部数据包括第三方审计、合作伙伴审计、资源国政府执法检查等。对于发现的事故隐患,海外项目制定方案进行整改,其中包括问题描述、整改措施、整改完成时间、整改负责人和整改责任部门等。

在海外项目隐患排查治理的基础上,某公司总部层面的隐患治理从物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷3方面开展了以下工作。

1.2.1 物的危险状态

物的危险状态方面,某公司2018年提出“高风险设备设施”的管控要求,重点对存在故障或缺陷、可能导致事故事件在风险矩阵5A、5B、4B、4C及红色区域的油气生产设备设施进行管控。

经过几年实践后发现,各海外项目对高风险设备设施的认识不一致。为了帮助海外项目准确识别设备设施隐患,找全、找准存在隐患的设备设施,某公司总部规范了设备设施隐患(较大及以上类别的隐患)判定标准,共分为8类,包括:①静设备、动设备;②关断和泄压设备设施;③电力系统;④原油储罐;⑤油气管道;⑥海上平台和FPS0;⑦井筒;⑧钻完井设备。

前3类设备设施的隐患判定标准如表1所示。2022年,在以上设备设施隐患判定标准指引下,某公司海外项目重新识别设备设施隐患,动态更新隐患整改进展,总部层面通过每周和每月对接并向公司管理层汇报进展情况,确保重大和较大级别设备设施隐患及时得到整改。

表1 某公司设备设施隐患(重大及较大隐患)判定标准(部分)

1.2.2 人的不安全行为

据统计,约有70%～80%的安全事故与人为失误有关[1-2]。HFACS模型是一种人为失误的综合分析方法[3],从人因角度提出了导致事故发生的4个层次,分别为组织影响、不安全监管、不安全行为前提条件和不安全行为(图1),4个层次又细化成19个影响要素,如监督不充分、精神状态差、习惯性违规、技能差错等,每个影响因素表现形式不同。HFACS模型强调最高层次的组织管理对事故的影响作用,当各层次均出现差错时,系统各层次防御作用失效,最终致使事故发生。

图1 HFACS模型

在人的不安全行为方面,某公司总部前几年通过多种形式鼓励HSE观察,现场员工通过HSE观察卡上报人的不安全行为和物的危险状态,海外项目收集、统计、分析HSE观察卡,进行针对性管控。个别海外项目每月收集大量HSE观察卡,也有海外项目HSE观察卡数量很少。因在人的不安全行为方面缺少系统性引导和指导,某公司在HSE观察方面还有较大提升空间。

1.2.3 管理上的缺陷

在某公司总部层面,管理上的缺陷主要通过HSE审计和L4级及以上级别事故调查发现进行分析和改进。总部牵头的HSE审计类型有HSE管理体系审计等,通过对某公司和海外项目的HSE审计管理程序,确定审计目的和审计范围,通过查阅HSE资料、现场访谈等方式方法确定审核问题清单或不符合项。对审计发现的问题(主要为管理上的缺陷),海外项目制定整改措施、逐条落实整改责任人,定期将整改进展报送总部,直至整改完成,以解决管理上的缺陷。

事故调查方面,L4级及以上的事故(2012年以来某公司共发生了7起L4级及以上事故)由总部主导调查,L4级以下的事故事件由海外项目负责调查。通过对事故根本原因调查可发现管理上的缺陷。事故调查人员的能力、事故调查的质量和深度等决定了事故原因是否会准确指向真正的管理缺陷(管理上的缺陷)。

1.3 CAM法隐患排查治理的不足

CAM法在隐患排查治理过程中,将人、物、管理分类管控,此种方法虽然是目前通用的隐患管理方法,但是也存在明显不足。

a) CAM法将“物的危险状态”、“人的不安全行为”和“管理上的缺陷”割裂来看,实际上三者是互相影响的,比如人的“不安全行为”可能跟管理上带来过大的心理压力所导致的注意力不集中有关;起重吊装作业的操作人员对吊物捆扎不牢固(人的不安全行为),导致吊物坠落(物的危险状态)伤人,是人的不安全行为带来的物的危险状态。因此CAM法缺少隐患排查和治理的整体性,忽略了 “物的危险状态”、“人的不安全行为”和“管理上的缺陷”所存在的相互影响和制约。

b) 采用CAM法,如果侧重人、物、管理其中的某一类,就容易导致隐患识别不全面。某公司高度重视安全生产工作,近几年重点抓设备设施隐患(重大和较大隐患)识别和管控,取得一定进展,但是也容易造成对人、物、管理三大类“一般级别隐患”及其累计效应的相对忽视。因此CAM法从整体上较难形成人、物、管理三者协同有效深入推进的局面,因此CAM法容易造成隐患排查治理的局部性和片面性。

2 BMS法

基于安全科学原理,要阻止威胁(threat)进一步发展/演变为事故,本质上要切断事故发展/演变的路径。为了有效切断事故发展/演变的路径,理论和实践中出现了一个重要的概念和工具——安全屏障(Barrier)。

2.1 安全屏障简介

Sklet(2006)将安全领域中的“屏障(Barrier)”定义为“计划用于预防、控制或缓解意外事件或事故的物理和/或非物理手段”[4]。《风险管理领结图—CCPS过程安全概念书》[5]将屏障定义为可以防止或减缓不良事件的物理或非物理措施。本文参照以上定义,将安全屏障定义为同时具备威胁或异常情况“探测-判定-动作”功能的人员、硬件或其组合。表2给出了屏障类型及其与“探测-判定-动作”[5]要素的联系。对于不同等级风险,安全屏障设置的数量不同,对于高等级风险推荐设置3个硬件屏障。

表2 屏障类型及其与“探测-判定-动作”要素的联系

屏障必须具有“探测-判定-动作”的独立要素(缺一不可),即“探测”条件的变化或出现的问题,“判定”需要执行什么动作来纠正变化,并执行“动作”以阻止威胁进一步发展。只有“探测-判定-动作”同时具备且都能达到预设的功能,在三者互相协同配合下,才能构建有效屏障,切断事故发展/演变的路径。屏障中缺少了“探测-判定-动作”的任何要素或者要素的有效性不足,该屏障将无法阻止威胁发生或事故发展/演变,就会导致安全屏障出现缺陷(即事故隐患)。

2.2 基于BMS法的隐患排查治理

2.2.1 屏障的系统化管理(BMS法)

屏障的系统化管理方法即BMS(Barrier Management System)法。

基于BMS法的隐患排查治理(如图2所示),即针对安全屏障缺陷,通过持续“探测-判定-整改”安全屏障所存在的缺陷,维护安全屏障有效性,有效切断事故发展/演变的路径,以预防事故事件发生。如图2所示,基于BMS法的隐患排查治理,在某公司海外项目通过“探测-判定-动作”,对无法切断事故发展/演变路径的屏障缺陷(即事故隐患)进行及时闭环处置;在某公司总部层面,通过HSE管理体系要素的有效运行,对三大类安全屏障(硬件屏障、人员屏障、硬件屏障+人员屏障)提供支持,以形成管理层和作业现场有力结合的基于屏障的隐患排查治理机制。

图2 隐患排查治理—BMS法

2.2.2 BMS法案例

以吊装作业为例,应用BMS法进行隐患排查治理的步骤如下:

a) 吊装作业计划/方案的编制。吊装计划/方案编制人员需要对吊装作业潜在的威胁(图2)和潜在异常情况进行预先识别①、预先判定、预先动作(人员屏障),将潜在威胁和潜在异常情况的控制措施编制在作业方案中。

b) 吊装作业许可(Lifting Permit)的准备和签发。在吊装计划/方案的基础上,作业许可的准备人员和签发人员需要对参与吊装的岗位人员、吊装机具、作业环境、安全措施等进行实质性的现场确认,作业许可的准备人员和签发人员对吊装作业的潜在威胁(图2)和潜在异常情况再次进行预先识别、预先判定、预先动作(人员屏障)。

c) 吊装作业前安全会。吊装作业实施人员第三次进行潜在威胁和潜在异常情况的预先识别、预先判定、预先动作(人员屏障)。

d) 吊装作业实施过程。吊机自身通常也具备某些安全屏障功能(硬件屏障),以阻断异常情况的进一步演变;吊装作业相关岗位人员在捆扎吊物和起吊过程中,对实际吊装作业过程中的异常情况不断运行“识别-判定-动作”循环(人员屏障)。

综上所述,在准备及吊装作业过程中,通过4个环节的“识别-判定-动作”,构建有效的安全屏障(此案例主要为人员屏障),对事故发展/演变路径进行多轮次阻断。基于BMS法的隐患排查治理,主要通过以下方式对安全屏障缺陷(事故隐患)形成闭环管控(排查治理),以维护安全屏障的有效性。①现场监督或HSE人员,对上述4个环节进行抽查,对可能存在的安全屏障缺陷(事故隐患)进行监督检查(排查),必要时进行干预(治理);②发生吊装事故后,事故调查组对吊装事故存在的安全屏障缺陷(事故隐患)进行调查分析(排查),并举一反三进行干预(治理)。

以上基于BMS法的隐患排查治理案例,虽然采用了和CAM法类似的手段(监督检查、事故调查等),但是BMS法与CAM法的思维方式不同,CAM法分别从人、物、管理着手,BMS法直接从安全屏障的整体有效性着手。

2.3 BMS法优势

BMS法结构简单、层次清晰,在隐患排查治理方面具有独特的优势。

a) BMS法从切断事故发展/演变路径的安全屏障的整体功能有效性(“探测-判定-动作”各环节有效性及各环节协同配合有效性)入手,监测分析未能切断事故发展/演变路径的屏障缺陷及其与管理体系要素的关系(隐患排查),避免了CAM法隐患排查的片面性。

b) BMS法通过管理体系要素的有效运行,对安全屏障的整体功能有效性进行构建和维护(隐患治理),一个个功能独立且完备的安全屏障有效切断事故发展/演变路径,避免了CAM法隐患治理的片面性。

3 结论与展望

a) 某公司采用CAM法管控事故隐患取得了一定成效,但是因为CAM法将“物的危险状态”“人的不安全行为”“管理上的缺陷”三类隐患分类排查治理,忽略了三者的相互影响和制约,容易造成排查治理的片面性。加之各层级HSE审计/检查发现和HSE事故/事件等数据分散,没有整合形成统一的隐患数据清单/台账,对重复出现或逾期未整改的事故隐患也较难形成有效的排查治理机制。

b) 隐患排查治理BMS法在海外生产作业场所的有效运行,意味着HSE管理体系要素为搭建有效安全屏障和维护安全屏障的有效性提供充分合理的人财物支持。通过持续“探测-判定-整改”安全屏障所存在的缺陷(即事故隐患),维护安全屏障的有效性,切断事故发展/演变路径,避免隐患演变为事故。

c) 在管控着力点的整体性方面,BMS法相比CAM法有明显优势。因此在隐患治理方面可同时使用BMS法,以补充CAM法在整体性方面存在的缺陷。

某公司通过将海外项目的安全风险和事故隐患数据导入BOWTIE软件平台,整合风险和隐患数据“孤岛”,逐步建立完善风险分级管控和隐患排查治理统一数据库,进而开发应用“双重预防”数智化系列关键技术,推动科技兴安和数智化赋能不断走向深入。