2013-2021年海南省流感病原学检测及流行特征分析

王如敏,崔 蕾,潘家兴,李丹丹,孙初阳,冯芳莉,马 焱,曾祥洁

流行性感冒(Influenza,简称流感)是由流感病毒感染引起的急性呼吸道传染疾病,是世界卫生组织(WHO)第一个实行全球性监测的传染病[1]。流感病毒根据M蛋白和NP蛋白的抗原性不同,分为甲(A)、乙(B)、丙(C)、丁(D)4型,属正粘病毒科,流感病毒属,具有传染性强、传播速度快等特点,曾多次在世界范围引起暴发流行,成为全球关注的重要公共卫生问题[2]。流感病毒是单股负链的RNA病毒,由于用于复制的RNA聚合酶或逆转录酶,缺乏矫正机制[3],突变率较高,人群普遍易感。迄今为止,每年流感流行会导致全球出现10亿左右感染病例,300万至500万重症病例,甚至每年因为季节性流感而引起的呼吸道疾病导致多达65万人死亡[4-6]。海南省2011-2015年度流感疫情数据显示,暴发的优势循环株变化频繁,暴发疫情呈上升趋势[7],另外,海南省2016-2020年度国家级哨点医院流感样病例(influenza-like illness,ILI)网络报告显示ILI呈上升趋势,ILI比例也几乎呈上升趋势[8],与往年相比,海南省2020-2021年度,流感病毒检出率下降,流感活动处于较低水平,同期中国大陆,乃至全球流感活动水平均有所下降,处于较低的水平传播[9-10]。有研究发现,2020-2021年流感活动主要来自热带和亚热带国家以及北半球和南半球温带的一些国家[11]。在国际旅行大幅重启后,国内这种持续的低水平病毒循环可能会导致流感传播。及时了解流感病原学监测情况至关重要,能更好地为未来的流感暴发疫情预警做好准备,现将海南省2013-2021年度流感病原学检测及流行特征分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象 海南省6家监测哨点医院,以各医院内科、儿内科门诊与急诊和发热门诊就诊的病人为监测对象,登记发热(体温≥38 ℃)伴咳嗽或咽痛症状之一者为ILI[12],对发病3 d内且没有服用过抗病毒药物的病例采集鼻咽拭子标本送至相应的流感监测网络实验室待检。

1.2 方 法

1.2.1 监测年度 每年4月至次年3月为一个流感监测年度,如2013-2014年度为2013年4月至2014年3月。

1.2.2 标本采集与处理 按国家流感监测方案要求,各监测哨点医院全年平均每周采集ILI标本20份左右。采集后放入含采样液的病毒采样管中,存放于2 ℃～8 ℃条件下,48 h内运送至相应的流感监测网络实验室;如未能48 h内送至实验室,置于-70 ℃或以下保存,于1周内送至实验室,标本避免反复冻融。

1.2.3 病原学检测 各流感监测网络实验室收到标本后,应立即进行检测,如不能及时检测,保存于-70 ℃,避免反复冻融。具体检测方法为Real-time荧光PCR法和病毒分离方法。具体流程为标本经过核酸提取后,经过荧光PCR法检测,流感甲型或乙型核酸阳性的原始标本,进一步用犬肾细胞(Madin-Darby canine kidney,MDCK)和(或)无特定病原体的鸡胚(Specific Pathogen Free,SPF)分离流感病毒[12-13];或者不经过PCR过程直接将原始标本接种MDCK细胞和SPF鸡胚分离病毒。

1.3 统计分析 从《中国流感监测信息系统》中下载海南省2013年4月至2021年3月8个监测年度的流感病原学监测数据,使用SPSS 20.0软件进行统计分析。统计推断计数资料采用χ2检验,与流感相关的危险因素采用二值多元Logistic回归分析,对连续变量(监测年度)转化为有序变量,与多分类变量(年龄、性别、季节、职业和地区)一并设哑变量。检验水准α<0.05。

2 结 果

2.1 病原学监测结果 2013年4月至2021年3月,海南省6家监测哨点医院共采集ILI咽拭子标本50 415份,其中流感病毒阳性标本5 581份,阳性率为11.07%。2019-2020年度流感病毒阳性率最高,为18.90%,2020-2021年度最低,为0.25%。流感病毒型别分布显示,2013-2014、2015-2016、2017-2018、2019-2020、2020-2021年度乙型占比最高,2014-2015、2016-2017年度H3N2型占比最高,2018-2019A(H1N1)pdm09型占比最高。

2.2 单因素分析

2.2.1 人群分布

2.2.1.1 年龄分布 年龄中位数为2岁(0～95岁),5 581份流感病毒阳性标本中,年龄中位数为4岁(1月～89岁)。5～14岁年龄组流感病毒阳性率最高,为17.56%,0～4岁年龄组流感病毒阳性率最低,为7.32%,各年龄组流感病毒阳性率见表1,不同年龄组间流感病毒阳性检出率差异有统计学意义(χ2=631.807,P<0.05)。

表1 不同类型人群流感病毒检出分布情况

2.2.1.2 性别分布 男性标本流感病毒阳性率为10.87%,女性标本流感病毒阳性率为11.35%,男女性别比为1.37,不同性别流感病毒阳性检出率差异无统计学意义(χ2=2.805,P>0.05)。

2.2.1.3 职业分布 采样病例主要集中在散居儿童和幼托儿童,分别占病例总数的35.84%、28.79%。流感病毒阳性率较高的前5组职业人群依次为干部职员、学生、离退人员、公共场所工作人员及家政人员,各职业人群流感病毒阳性率见表1,不同职业人群差异有统计学意义(χ2=1 003.874,P<0.05)。

2.2.2 时间分布

2.2.2.1 年份分布 2013-2014年度、2015-2016年度、2017-2018年度和2019-2020年度的优势流行株为乙型,2014-2015年度和2016-2017年度的优势流行株为H3N2型,2018-2019年度的优势流行株为A(H1N1)pdm09型,2020-2021年度出现A(H1N1)pdm09型和B(Victoria)系共流行。2019-2020年度流感病毒阳性率最高,为18.90%,2020-2021年度最低,为0.25%。各监测年度流感病毒阳性率见表1,不同监测年度间流感病毒阳性检出率差异有统计学意义(χ2=2 002.646,P<0.05)。

2.2.2.2 月份分布 2013-2021年度海南省流感阳性检出率高峰期主要集中在12月至次年3月、1月份流感病毒阳性检出率最高的,为15.82%,9月份最低,为5.63%,各月份流感病毒阳性率见表1,不同月份流感阳性检出率差异有统计学意义(χ2=560.383,P<0.05)。见表1。

2013-2014年流感流行无明显夏季流行期,冬春季流行期集中在9月至次年3月,峰值25.00%,优势流行株为乙型;2014-2015年流感整体流行态势较低,出现夏季(4-6月)与冬季(1-2月)流行小高峰,优势流行株为H3N2型;2015-2016年流感夏季流行期集中在5-6月,峰值30.33%,优势流行株为H3N2型,冬季流行期集中在1-3月,峰值36.80%,优势流行株为乙型;2016-2017年流感呈现较低的流行态势,无明显夏季流行期,冬春季流行期集中在9-11月,峰值31.15%,优势流行株为H3N2型;2017-2018年夏季流行期集中在7月-9月,优势流行株为H3N2型,峰值40.16%;冬春季流行期集中在11月-次年3月,峰值42.14%,优势流行株转换为乙型和A(H1N1)pdm09型,2017年底以乙型为主,进人2018年初A(H1N1)pdm09型占比逐渐增多成为优势流行株;2018-2019年无明显夏季流行期,冬春季流行期集中在9月至次年3月,峰值54.17%,优势流行株为A(H1N1)pdm09型。2019-2020年流感夏季流行期集中在4-8月,峰值53.64%,优势流行株为乙型,冬春季流行期集中在12月至次年1月,峰值47.30%,优势流行株为H3N2型。2020-2021年流感病毒阳性检出率呈现断崖式下降,检出率仅为0.25%,A(H1N1)pdm09型和B(Victoria)型共流行,无明显流行期。见图1。

图1 2013-2021年海南省流感病毒型别及阳性率时间分布(月份)

2.2.3 地区分布 海南省5个地区,海口地区流感病毒阳性检出率最高(15.35%),定安最低(5.61%),各地区流感病毒阳性率见表1,不同地区流感阳性检出率差异具有统计学意义(χ2=1 011.344,P<0.05)。

2.3 多因素二元Logistic回归分析 以流感病毒检出结果为因变量(阴性=0;阳性=1),性别、年龄、季节、监测年度、职业和地区等6个危险因素作为自变量,进行多因素Logistic回归分析,变量赋值见表2。结果显示年龄、季节、监测年度(除2016-2017年)、职业和地区与流感病毒检出相关(表3)。

表2 流感影响因素的Logistic回归分析变量赋值

3 讨 论

监测是预防和控制流感的关键策略[14]。流感是第一个实现全球性监测的传染病,通过及时有效的流感监测可了解其流行趋势,追踪病毒变异,发现新型流感病毒,为应对流感大流行提供依据[15]。海南省2004年纳入国家流感监测网络,已建立包括6家哨点医院和5家网络实验室在内的较完善的监测体系。2017年,国家卫生计生委办公厅印发《全国流感监测方案(2017年版)》,对标本检测的及时性提出了更高的要求,网络实验室检出流感病毒能力大幅度提升,为流感监测工作提供有力的技术保障。

本研究分析显示,流感的检出相关危险因素与年龄、季节、职业、地区和部分监测年度有关,而与性别无相关性。0～4岁年龄组ILI标本采集最多而阳性率最低,与南宁等地区研究结果一致[16-17],其原因可能是,婴幼儿受重视程度高,身体免疫功能不完善,对病原抵抗力差[18],由其他病毒、细菌等致病微生物感染引起的流感样症状[19],及时送医就诊数量多,但婴幼儿活动范围小,暴露于病毒的机会相对减少。5～14岁年龄组流感病毒阳性率最高,与部分研究结果一致[20-22],其原因可能与免疫功能低,流感疫苗接种率低、所处环境空气流通不畅、人员密集程度有关。提示处于幼托机构和学校是流感防控的重点。60岁以上年龄组ILI占比最低,可能与老年人行动不便,社会性活动较少和自主就诊意识不强有关。流感病毒一旦感染患有基础疾病的老年人,会加重其基础疾病,且在流行过程中常引发抗原的“漂移”变异,是老年人等高危人群发病死亡的主要原因之一,给全世界带来巨大的健康负担,预防流感病毒感染的最佳方式是接种疫苗[23-24],在流感流行高峰前1～2月接种流感疫苗可降低流感的发病水平[25],然而,传统疫苗只在短时间内有效,注射过流感疫苗的儿童仅40%得到了疫苗保护,成人略高达到 65%[26-27],建议今后应更加重视流感的预防控制工作,提高流感疫苗接种率,加强广泛宣传教育,提升个人防护意识,最大限度地降低海南省流感发病水平。

监测结果显示,2013-2021年度海南省流感病毒以乙型、A(H1N1)pdm09型和H3N2型3种类型为主,在人群中交替出现,前5个监测年度呈现了“乙型—H3N2型—乙型—H3N2型—乙型”流感交替流行,2018-2019年度优势流行株为A(H1N1)pdm09型,2019-2020年度优势流行株转换为乙型,与相关研究结果一致[20,28],符合流感流行趋势。推测可能与流感病毒易变异以及人群免疫周期性变化有关。各年度检出的流感病毒病原学构成不同,流感流行高峰在各个监测年度不尽相同,个别年份的流行时间跨度大,这可能与海南省的亚热带气候有关,研究表明[29-30],气候要素是影响流感病毒活动的重要因素。2020-2021年度流感病毒活动无明显流行期,阳性检出率呈断崖式下降,与相关研究一致[31-32],究其原因可能是,新冠疫情期间,实施COVID-19防控公共措施,在降低COVID-19传播的同时,也减少了流感及其他呼吸道病毒的传播[33]。提示群体对流感病毒保护性主动免疫降低,随之而来的可能是更为严峻的暴发流行。

在流感感染人群的职业分布中,干部职员和学生这两类人群流感病毒阳性检出率较高,可能与活动范围广,流感暴露风险增加有关,海口是省会城市,人口流动较其他地区频繁,尤其是5～14岁年龄组学生和25岁以上的干部职员,社会活动参与度高,且接触人群多存在不稳定影响因素,因而这部分人群属于流感高危人群。

综上所述,及时监测本地流感的流行趋势和病原学特征,对于流感的防控工作十分重要[34]。加强对流感病毒健康教育与提高流感疫苗接种率是重要防控措施,同时,采取公共卫生干预措施也是流感等呼吸道传染病经济、实用的防控手段,综合运用各种方式,从而达到可防可控的目的。

利益冲突：无