九味通腑导滞汤灌肠联合吴茱萸穴位贴敷对机械通气患者胃肠功能障碍的影响

张瑶萍,王 莺,严晓影

(浦江县中医院·浙江 浦江 322200)

胃肠功能障碍是机械通气患者的常见并发症,也是危重症救治的一大难题,在机械通气患者中的发生率高达40%[1],且近年来发病率一直居高不下,对患者病情发展和预后影响极大,是导致患者死亡的重要因素[2]。胃肠道承担着机体代谢、免疫和屏障等多种重要功能,且肠道是人体内最大的“内毒素库”和“储菌库”,一旦肠黏膜屏障受损,肠道内毒素和细菌移位,易引发肠源性感染,进而过度释放炎性介质,导致炎症反应失控,在特定的条件下可损伤肺、肾等远隔器官,继发全身炎症反应综合征(SIRS),甚至多器官功能障碍综合征(MODS)[3]。胃肠道是人体最重要的消化器官,是SIRS的“启动部位”和MODS的“枢纽器官”,保护患者胃肠道功能极为重要。对于胃肠功能障碍,现代医学多采用胃肠减压、促进胃肠蠕动、调节肠道菌群和改善肠道灌注等对症处理,但治疗措施缺乏特异性,且疗效不甚理想,现已成为重症监护室(ICU)棘手的问题[4]。如何有效防治机械通气患者出现胃肠功能障碍,减少或杜绝SIRS和MODS的发生,提高ICU患者生存率,是目前亟需解决的难题。中药灌肠、穴位贴敷等中医外治法,在改善胃肠功能障碍方面,具有一定的优势,与常规西药合用,可发挥协同增效的作用[5]。有研究表明,吴茱萸贴敷神阙穴能改善脓毒症患者胃肠功能障碍,减轻炎性反应,减少并发症[6]。笔者采用自拟九味通腑导滞汤灌肠联合吴茱萸穴位贴敷及西医常规治疗机械通气伴胃肠功能障碍患者30例,收效明显,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取于2020年1月—2022年9月本院ICU收治的机械通气伴胃肠功能障碍患者60例,随机(数字表法)分为2组,每组30例。对照组男性20例,女性10例;年龄45～78岁,平均年龄(68.97±8.12)岁;原发病：慢性阻塞性肺疾病急性加重8例,急性呼吸窘迫综合征7例,重症肺炎9例,心源性肺水肿2例,脑血管意外4例。观察组男性18例,女性12例;年龄42～76岁,平均年龄(68.03±7.95)岁;原发病：慢性阻塞性肺疾病急性加重10例,急性呼吸窘迫综合征6例,重症肺炎8例,心源性肺水肿3例,脑血管意外3例。2 组患者一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)符合胃肠功能障碍的诊断标准[7]; 2)均为有创机械通气患者,且机械通气时间≥72 h;3)行机械通气24 h后出现胃肠功能障碍;4)初次APACHE Ⅱ评分[8]≥10分;5)患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 1)患有幽门梗阻、消化道溃疡或肿瘤等原发性胃肠道疾病者;2)胃肠道外伤或术后恢复期患者;3)无法耐受中药灌肠或对研究药物过敏者;4)患有免疫缺陷或严重血液病者;5)治疗不到7 d自动出院或死亡者;6)穴贴处皮肤有感染或破损者。

2 方法

2.1 治疗方法 2组患者均根据原发病给予相应的西医常规治疗;枸橼酸莫沙必利片(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H19990317,规格：5 mg/片)鼻饲,5 mg/次,3次/日;双歧杆菌四联活菌片(杭州远大生物制药有限公司,国药准字S20060010,规格：0.5 g/片)鼻饲,1.5 g/次,3次/日;采用中药穴位贴敷,取吴茱萸粉9 g,加入适量醋,调成糊状,分为3份,每份3 g,分别贴敷于足三里、天枢、上巨虚穴,外用透明贴固定,贴敷时间为6 h,1次/日,疗程为7 d。观察组加用自拟九味通腑导滞汤灌肠,方药如下：生大黄12 g(后下)、芒硝10 g(冲兑)、厚朴10 g、枳实10 g、木香5 g、莱菔子10 g、败酱草15 g、党参15 g、桃仁10 g,浓煎取汁200 mL,倒入灌肠器,10 min灌完,并保留20 min,1 次/日,连续灌肠7 d。

2.2 观察指标 1)胃肠功能指标：比较2组患者治疗前后胃潴留量、肠鸣音次数、腹内压和腹围的变化情况。2)APACHE Ⅱ评分[8]：包括急性生理学评分、年龄评分和慢性健康评分3 个部分,总分71 分,得分越高,则健康状况越差。3)胃肠功能障碍评分[9]：腹部无胀气,肠鸣音正常计0 分;腹部胀气,肠鸣音减弱计1 分;高度腹部胀气,肠鸣音基本消失计2 分;出现应激性溃疡出血,或典型麻痹性肠梗阻计3分。4)2 组患者治疗前后肠内营养耐受情况比较。5)2 组患者机械通气时间和ICU住院时间比较。

3 结果

3.1 2 组患者治疗前后胃肠功能指标比较 见表1。

表1 2 组患者治疗前后胃肠功能指标比较

3.2 2 组患者治疗前后APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分比较分)

3.3 2 组患者治疗前后肠内营养耐受情况比较 见表3。

表3 2 组患者治疗前后肠内营养耐受情况比较[例(%)]

3.4 2 组患者机械通气时间和ICU住院时间比较 见表4。

表4 2 组患者机械通气时间和ICU住院时间比较

4 讨论

胃肠道不仅是SIRS的始动器官,MODS和脓毒症的中心器官,而且是各种应激反应的靶器官,保护胃肠道功能是危重症机械通气患者救治过程中的重要环节[10]。现代医学普遍认为,胃肠功能障碍的发生,与胃肠黏膜屏障受损、炎症反应激活、消化道低灌注和微生态失衡等多种因素有关[11]。机械通气患者属于危重症病人,机体常处于严重应激状态,胃肠黏膜长时间缺血、缺氧,进而黏膜水肿、糜烂,甚至坏死,黏膜屏障被破坏,炎性介质大量释放,胃肠道内微生物和毒素扩散入血,可引发SIRS和MODS;机械通气时患者需卧床休息,缺乏自主运动,加之镇静类药物应用,易影响胃肠功能,出现腹胀、便秘等症状;机械通气可升高胸内压,减少静脉回流,导致消化道灌注不足,氧供和氧需失衡,易引发胃肠道并发症;机械通气患者常应用肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类药物,此类药物不仅可增加胃酸分泌,抑制胃肠蠕动,亦可收缩肠系膜血管,减少肠系膜血流,引发胃肠功能障碍[12]。

中药穴位贴敷属于中医外治法,具有简便价廉、安全有效等优点,临床上应用较为广泛,尤其在治疗消化系统疾病方面,疗效更为明显[13]。穴位贴敷疗法通过刺激穴位,激发经气,通过经络传导,直达病所,结合中药药理效应,发挥药穴双重治疗作用。本研究所选中药吴茱萸苦辛而热,具有开郁化滞、降逆止呕、散寒止痛等功效,因透皮性强,易于吸收,常制成药糊,用于穴位贴敷。现代药理学研究证实,吴茱萸的有效成份吴茱萸碱、吴茱萸次碱具有双向调节胃肠动力、抗胃肠黏膜损伤等多种作用[14]。所选穴位足三里、天枢、上巨虚均隶属足阳明胃经,而足阳明胃经循行腹里、胃口,乃多气多血之经,属胃络脾,常用治腹痛、腹胀、便秘等胃肠病症,将吴茱萸药糊贴敷于上述穴位,可健脾和胃、通调肠腑、理气活血,使中焦气机通畅,大肠传导正常,胃肠功能得以改善。

祖国医学将胃肠功能障归属于“肠结”“肠痹”“便秘”等范畴,机械通气患者大多伤津耗液,热毒炽盛,易致气机逆乱,脾不升清,胃失和降,症见恶心、呕吐等;六腑以通为用,以降为顺,机械通气影响人体气机,大肠传导失司,腑气不通,通降失常,症见腹胀、便秘等;机械通气患者正气亏损,常致脾气不足,脾失健运,消化迟缓,精微物质输布乏力,湿浊内生阻滞气机,故而腑气不通,胃肠功能失常[15]。中药灌肠疗法为传统医学的经典治法之一,由东汉·张仲景所撰《伤寒论》中蜜煎导法演变而来,该书中有猪胆汁灌肠治疗便秘的记载,为后世中药灌肠奠定了理论基础。本研究采用自拟九味通腑导滞汤灌肠,用治机械通气伴胃肠功能障碍患者。方中大黄苦寒通降,芒硝咸寒润降,两者泄热通便,可荡涤胃肠实热积滞;厚朴下气除满,枳实行气除痞,与大黄、芒硝合用,取“大承气汤”之意,可峻下热结,承顺胃气,消积导滞;木香调中导滞,行气止痛;莱菔子消食化积,行气消胀;败酱草清热解毒,排脓祛瘀;为避免攻伐太过,损伤正气,予党参脾肺同补,生津养血,扶助正气,以增强肠道运化之力;桃仁润肠通便,兼活血祛瘀,以助气机恢复。诸药合用,共奏通腑降气、消积导滞、解毒祛瘀之功。

本研究结果显示,观察组治疗后胃潴留量、腹内压、腹围、APACHE Ⅱ评分、胃肠功能障碍评分明显小于对照组(P<0.05);观察组治疗后肠鸣音次数、肠内营养耐受比例明显多于对照组(P<0.05);观察组治疗后机械通气时间、ICU住院时间明显短于对照组(P<0.05)。综上所述,九味通腑导滞汤灌肠可促进胃肠功能恢复,提高肠内营养耐受率,缩短机械通气和ICU住院时间,值得临床推广应用。