腰硬联合麻醉对老年下肢手术患者MoCA评分及血流动力学的影响

顾礼萍

扬中市中医院麻醉科，江苏 扬中 212200

老年患者是下肢骨折的高发群体，多数老年患者身体功能差、免疫功能降低，且容易合并多种疾病，明显增加手术难度，且其对手术麻醉的耐受性降低，使手术风险性明显增加[1]。因手术操作会诱发强烈的应激反应，导致患者出现心率加快、血压升高等异常情况，且在术后容易影响患者认知功能，降低手术恢复效果[2]。而麻醉是一项手术展开的前提条件，不仅可以缓解手术操作时的疼痛程度，也能够调节机体应激反应，确保患者手术安全性。目前手术麻醉分为局部麻醉及全身麻醉，不同麻醉方法有各自优势及不足，故而选择何种安全、有效的麻醉方法，提高患者手术效果显得尤其重要。本研究随机选取2020年1月—2023年7月期间扬中市中医院收治的50 例老年下肢手术患者为研究对象，旨在分析腰硬联合麻醉对老年下肢手术患者的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院收治的50 例老年下肢手术患者，按1:1 比例随机分为A、B 两组，各25 例。A 组年龄60～82 岁，平均（71.92±3.05）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：I级12 例，Ⅱ级13 例；体质指数18～28 kg/m2，平均（22.96±1.28）kg/m2。 B 组年龄60～83 岁，平均（72.05±3.15）岁；ASA 分级：I 级10 例，Ⅱ级15 例；体质指数18～28 kg/m2，平均（23.01±1.30）kg/m2。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：入组患者均为下肢骨折；年龄≥60岁；术前认知功能正常，且满足手术指征；患者或患者家属对研究知情，并签署同意书。

排除标准：既往有四肢骨折及手术者；伴心、肝、肾等多脏器疾病者；既往有精神障碍性疾病、认知功能异常者；对麻醉药物过敏者；伴恶性肿瘤、严重昏迷者；其他部位骨折者。

1.3 方法

A 组应用腰硬联合麻醉。患者取侧卧位，于L3～L4椎间隙进行穿刺，腰穿针依次穿刺至硬膜外、蛛网膜下腔，退出针心，提示有脑脊液流出后即为穿刺成功。先注入0.75% 布比卡因（国药准字H20056442；规格：5 mL:37.5 mg）1.5～2.5 mL，退出腰麻针后，置入硬膜外导管，经导管推注麻醉复合液：罗哌卡因（国药准字H20052716；规格：10 mL:100 mg，按盐酸罗哌卡因计）0.15 mL/kg+舒芬太尼（国药准字H20054256；规格：2 mL:100 µg）2 µg/（kg·min）。术中依据手术时间，追加麻醉药物，术中麻醉平面控制在L10以下。

B 组应用全身麻醉。入室后常规开放静脉通路，麻醉诱导：丙泊酚（国药准字H19990282；规格：20 mL:200 mg）1.5～2.0 mg/kg、咪达唑仑（国药准字H20065729；规格：2 mL:2 mg）0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 µg/kg、维库溴铵（国药准字H20113296；规格：4 mg/支）0.1 mg/kg；待诱导成功后，气管插管，其间间断注射维库溴铵、丙泊酚、瑞芬太尼维持手术麻醉。两组患者术后均自控镇痛泵持续镇痛。

1.4 观察指标

1.4.1 血流动力学 入室后（T0）、麻醉即刻（T1）、麻醉后30 min（T2）、手术结束（T4）时的心率（heart rate, HR）、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）水平。

1.4.2 术后疼痛 术后2、6、12、24、48 h 的疼痛程度，采用数字等级评价法（Numerical Rating Scale,NRS）[3]，总分值范围在0～10 分，0 分表示无痛；10 分表示为剧烈疼痛；分值随疼痛程度的加重而增加。

1.4.3 认知功能 术前、术后24、72 h 采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）[4]评价，量表主要是对个体的注意力及集中力、执行能力、记忆能力、语言能力等，总分30 分，正常评分≥26 分。

1.4.4 不良反应 包括低血压、呼吸抑制、寒战、躁动、尿潴留、恶心呕吐等。

1.5 统计方法

使用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料均符合正态分布，用（±s）表示，比较用t检验；计数资料用例数（n）和率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时相时MAP、HR 比较

两组患者T0 时的HR、MAP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者T1、T2 时的MAP 低于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）；T3 时MAP 高于T1、T2，差异有统计学意义（P＜0.05），但与T0 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组T1～T3 时的HR较T0 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组T1、T2时的心率低于T0，T3 时心率高于T1、T2，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组T1、T2 时的MAP、HR 均高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时相时MAP、HR 比较(±s)

表1 两组患者不同时相时MAP、HR 比较(±s)

注：与T0 时比较，aP＜0.05；与B 组比较，bP＜0.05。

组别A 组（n=25）B 组（n=25）时间T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 HR（次/min）73.58±6.46（74.10±6.50）b（73.68±6.48）b 74.28±6.52 74.01±6.52（64.28±5.84）a（65.08±5.92）a 72.28±6.46 MAP（mmHg）85.28±6.68（78.82±5.42）ab（77.16±5.52）ab 84.82±6.39 86.01±6.72（70.15±4.16）a（71.20±5.28）a 83.98±6.28

2.2 两组患者术后疼痛评分比较

A 组术后2、6 h 时的NRS 评分低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者12、24、48 h 的NRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后疼痛评分比较[(±s)，分]

表2 两组患者术后疼痛评分比较[(±s)，分]

组别A 组（n=25）B 组（n=25）t 值P 值术后2 h 1.05±0.28 1.86±0.38 8.580＜0.001术后6 h 1.28±0.32 2.08±0.36 8.305＜0.001术后12 h 1.58±0.46 1.60±0.56 0.138 0.891术后24 h 1.60±0.52 1.64±0.60 0.252 0.802术后48 h 0.82±0.36 0.85±0.38 0.287 0.776

2.3 两组患者术后不同时间点的MoCA 评分比较

术前两组MoCA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而两组术后24、72 h 时的MoCA 评分均较术前发生降低情况，其中A 组评分高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时间点的MoCA 评分比较[(±s)，分]

表3 两组患者术后不同时间点的MoCA 评分比较[(±s)，分]

注：与各组术前比较，aP＜0.05。

组别A 组（n=25）B 组（n=25）t 值P 值术前28.38±0.42 28.41±0.45 0.244 0.809术后24 h（25.31±0.82）a（23.14±0.80）a 9.471＜0.001术后72 h（26.40±0.85）a（24.86±0.90）a 6.220＜0.001

2.4 两组患者不良反应发生率比较

两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较

3 讨论

老年下肢手术患者因合并的基础疾病较多，对麻醉的耐受力降低，使其麻醉及手术风险明显高于中青年患者[5]。因此选择合理、有效的麻醉方法，对确保患者手术安全有重要意义。目前，麻醉方法分为全身麻醉及局部麻醉，何种麻醉更具效果及安全性，值得临床探讨。

本研究发现，T1、T2 时两组患者的MAP 均低于T0，但A 组T1、T2 时的MAP、HR 均高于B 组（P＜0.05）。其结果说明与全身麻醉相比，腰硬联合麻醉可维持患者较为稳定的血流动力学，确保其安全度过手术。其中全身麻醉可为患者提供良好供氧，术中呼吸道管理方便，维持较好的肌松效果，且能根据手术时间调整麻醉过程[6]；但全身麻醉时，气管插管、麻醉诱导操作等，均会诱发强烈的心血管应激反应，使其心率、血压波动明显；而且全身麻醉时，麻醉药物种类较多，老年患者肾排泄功能减退，药物清除率降低，拔管时容易影响患者循环、呼吸等功能，使其不良反应较多[7]。腰硬联合麻醉结合腰麻及硬膜外麻醉的两种优势，低剂量药物及麻醉平面控制得当的硬膜外麻醉，麻醉平面阻滞在T10以下，经硬膜外置管可适当延长手术麻醉时间，麻醉起效快，麻醉阻滞效果好，且能降低对患者循环功能及呼吸功能的影响，从而能维持稳定的血流动力学，避免拔管、插入气管导管时的应激反应，减少麻醉不良反应[8-9]。本研究发现，A 组不良反应发生率（12.00%）与B 组（24.00%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与上述理论不符。分析原因是本研究样本量少，使结果出现偏差。而在焦晓红等[10]研究表明联合麻醉组不良反应发生率为7.50% 低于全身麻醉的30.00%（P＜0.05），其结果论证了该研究理论，证实了腰硬联合麻醉的应用安全性。

由于患者在手术、麻醉期间均会出现不同程度的应激反应，使其体内氧化-抗氧化失衡，导致机体存在微炎症状态，增加患者术后疼痛程度。因老年患者身体免疫力低，代偿性差，全身麻醉时，手术创伤、各种麻醉药物、气管插管等方法会影响患者循环功能，促使其炎症反应增加，增加患者术后疼痛程度[11]。A 组术后2、6 h 时的NRS 评分低于B组（P＜0.05）。分析原因是腰硬联合麻醉直接作用于手术局部部位，硬膜外导管留置便于术后镇痛，延长手术麻醉时间，对患者循环、心血管系统的影响较低，故而能降低手术炎症反应，短期内镇痛效果好[12]。

手术麻醉对患者认知功能的影响已有研究证实，主要是麻醉药物会导致机体中枢胆碱系统紊乱，影响神经递质传递，使患者记忆、认知等功能产生负面影响[13-14]。研究发现，两组术后24、72 h 时的MoCA 评分均较术前降低，但A 组评分高于B 组（P＜0.05）。说明手术均会影响患者的认知功能，但腰硬联合麻醉对老年患者的认知功能影响小，可能是与全身麻醉相比，腰硬联合麻醉无须大剂量麻醉药物，直接将药物注入椎管腔，通过阻断神经传导功能而发挥显著的麻醉效果，减轻麻醉药物对机体脑部神经功能的影响，从而能在一定程度上降低对患者认知功能的影响[15]。

综上所述，与全身麻醉相比，腰硬联合麻醉用于老年下肢手术，可维持患者术中较为稳定的血流动力学，对患者术后认知功能影响小，麻醉不良反应少，短期镇痛效果好，更具麻醉优势。