新医保支付方式改革下公立医院绩效方案优化探讨

田龙　徐斌

摘要：2020年，国家医疗保障局办公室先后颁布《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》《DIP病种目录库（1.0版）》，选取部分省市试点按病种分值付费支付模式，新一轮医保支付制度改革开启。在此背景下，公立医院绩效方案如何适应新的医保支付方式改革，成为医院精细化运营的关键。通过文献分析法、实际调研法等手段，系统分析按病种分值付费下公立医院绩效方案存在的问题，并从完善指标、提高认知水平、提升整合能力、优化考核流程、培养人才等方面，提出优化公立医院绩效管理的建议，助力公立医院持续、稳定、健康发展。

关键词：按病种分值付费；公立医院；绩效方案

0 引言

2017年6月，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》发布，实现了国家层面的医保支付制度改革落地，自此医保支付制度改革进入深水区[1]。另外，国家卫生健康委员会颁布的《国家三级公立医院绩效考核操作手册》《国家二级公立医院绩效考核操作手册》，以及国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合颁布的《关于加强公立医院运营管理的指导意见》等一系列文件，以绩效考核为抓手，推动公立医院不断深入改革，新增考核指标，以提升病案首页质量、完善满意度调查、提高信息化建设为主，不断提升医务人员工作积极性，推动三级公立医院积极落实公益性定位，为公立医院绩效考核指明了方向[2]。目前，医保支付制度改革已经成为影响公立医院发展的重要外部因素。同时，公立医院绩效考核作为公立医院内部精细化管理的重要一环，有利于调动职工工作积极性，稳定人才队伍。在医保支付方式改革背景下，完善绩效管理方案，对公立医院健康、持续发展至关重要。

1 医保支付方式改革下公立医院绩效方案体系的变迁

1.1 医保支付方式与医院绩效管理联动1.0模式

在很长一段时间内，医保支付方式是按照医疗服务项目进行结算，即“项目”模式。当时的公立医院绩效管理核算还是简单的收入减支出，再加单项提成的模式。在“项目”模式下，公立医院为获取更多医保资金，存在过度诊疗的现象，加之当时药品、耗材存在加成收入，公立医院不断扩大规模，以规模效应保证自身高速发展。

1.2 医保支付方式与医院绩效管理联动2.0模式

随着医保资金压力不断增大，我国积极推进医保支付方式改革，将其转为“项目结算+总额控制”模式，以此控制不断增长的医保资金支出。为了适应医保制度改革要求，各级公立医院绩效管理改为RBRVS（基于资源的相对价值比率）、KPI（关键绩效指标）、平衡计分卡等模式，以工作量考核为基础，以医疗服务项目为核算依据，重点关注各科室工作量，多劳多得、优绩优酬[3]。同时，注重成本核算，进行全成本核算模式，以适应医保机构设置的总额或定额控制。

1.3 医保支付方式与医院绩效管理联动3.0模式

按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，国家医疗保障局大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，DIP（按病种分值付费）或DRGS（疾病诊断相关分组）模式进入实施阶段。按病种分值付费方式的目标就是医保资金、医院、患者三方共赢，即医保资金支出在可控范围内，公立医院可持续健康运转，患者可以获得高水平的医疗救助。当前，各医疗机构已经开始探索新的公立医院绩效考核模式，部分医疗机构在CMI（病例组合指数）得分、DIP点数结算率等方面进行了可行性研究。但是，要使医保支付方式与绩效管理方案更加契合，就要匹配更优化的措施。

医保支付方式与医院绩效管理联动机制见表1。

2 按病种分值付费下公立医院绩效方案存在的问题

2.1 公立医院绩效方案与按病种分值付费模式脱钩

目前，公立医院绩效管理方案以医疗服务收费项目为基底，在核算收费项目的基础上，利用KPI考核来计算各核算单元绩效。这种绩效管理模式有利于推动公立医院快速发展，但是与当前按病种分值付费方式格格不入。当医师一味追求工作量，必然会导致患者报销金额超过该病种医保支付的金额，使医院经济利益受损。在当前按病种分值付费方式下，绩效考核方案需要整合医务、护理、医技、医保及财务等多方面的数据，但目前绩效考核方案不能完全适应以病种分值付费实施为主的医保改革，绩效考核方案中并未体现按病种分值付费的相关考核指标，导致医院绩效考核无法全面起到经济杠杆的作用，部分功能缺失。

2.2 公立医院相关人员对按病种分值付费方式改革认识不足

按病种分值付费方式作为新生事物，试点城市的公立医院领导及科室主任并未全面、系统、完整地了解其实施原理、实施路径和反馈应用效果，在绩效改革过程中仍然按照原有思路考虑绩效体系建设，导致目前绩效考核机制落后于医保支付方式改革。例如，调整绩效方案时，仍以工作量为考核基础，出现收入增加但医保不买单问题，致使医院经济效益受损。同时，各试点城市医保局为了进一步优化按病种分值付费支付方式，每月都会对公立医院上传的数据进行测算，并把结果反馈至各家公立医院。然而，公立医院并未重视收到的反馈结果，对于医保局提出的问题缺乏相应的处理措施，导致按病种分值付费考核与医院绩效考核方案无法匹配，进而影响医院整体绩效考核方案的优化和改进。

2.3 公立医院绩效方案整合能力不足

在新的醫保付费模式下，公立医院绩效方案仍然按照原模式在各个模块下进行分类考核，以重点考核工作量为基础，分别从病案、医保、财务、信息、医务等方面进行经济核算。然而，原有绩效考核方案已无法适应当下的医保机制改革要求。在当前医保政策下，病案质量的好坏，尤其是编码填写规范与否，成为医保能否回款的关键。例如，恶性肿瘤放化疗结合治疗的病人，花费较高，但因未填写操作编码，错误进入保守治疗组，RW（权重）分值降低近2 000分。但是，当前绩效考核模式对于病案质量、临床路径等方面的考核较少，无法适应现有的医保支付政策。同时，部分医院在绩效考核过程中加大对CMI、DIP分值等的考核力度，又出现了阻碍新技术发展的情况。这是因为过度考核DIP分值盈亏金额，可能导致公立医院推诿重患者、降低医疗服务质量等情况的发生。所以，如何强化公立医院绩效考核方案的整合能力，平衡原方案与按病种分值付费方式的关系，成为公立医院绩效考核面临的突出问题。

2.4 公立医院绩效考核方案不细致

目前，主流绩效考核方案以“RBRVS+KPI”为主，体现多劳多得、优劳优得。通过调研发现，此种绩效考核以院、科两级考核为主，医院仅仅对科室进行考核，科室再进行二次分配。此种绩效考核方案会出现二次分配不公平、护理岗位绩效较低等问题。以此次医保支付方式改革为例，部分医院在KPI中添加CMI考核、分值盈亏额等指标。通过相关指标考核，医院保证了医保回款额与实际报销额差额缩小，将考核压力下移到科室一级，但是由于部分科室无法形成统一的绩效考核二次分配方案，相关人员出现不团结、消极怠工等问题。此外，由于护理岗位操作难度较小，同时工作流程复杂、工作烦琐，在按病种分值付费模式下的绩效考核方案优化中，并未涉及护理岗位绩效方案优化措施，导致护理人员工作积极性受到影响。

2.5 绩效考核方案未能充分发挥“指挥棒”的作用

公立医院绩效考核作为医院经济运营管理的重要方面，对医院总体战略发展具有关键推动作用。然而，部分公立医院过分强调其经济考核作用，忽视其对于医院战略引导和社会效益的作用，导致医护、医技注重短期经济效益，疏于科室、专业长期发展。同时，当前主流考核方案突出强调医疗服务项目点值工作量的计算，医疗服务项目点值大小基于各地市医保局公布的医疗服务项目收费价格确定。医疗服务项目收费的公布具有滞后性、统筹性，导致考核方案无法有效地鼓励技术创新，使绩效方案这个“指挥棒”无法充分发挥其经济杠杆的作用。

3 按病种分值付费下公立医院绩效管理优化路径

3.1 优化绩效考核方案，完善KPI结构

当前，公立医院绩效考核方案需要重新设置、规划KPI，结合按病种分值付费方式的相关规定，新增CMI、DIP分值（RW）、预结算金额等关键性指标，突显KPI考核的重要性。由于医保支付方式的改变，公立医院要通过完善KPI，积极引导医务人员合理诊疗，避免一味追求工作量，因为原有模式无法再获得相应的绩效，也会造成无效劳动，以及医院、科室成本增加，给医院经济运行带来负面影响。同时，公立医院要完善成本控制指标，积极将全成本核算模式引入绩效改革，分析医保支付方式变化对医院相关成本造成的影响，将成本控制作为优化绩效的重要方面，落实院、科两级成本核算模式，将科室成本控制作为科室绩效二次分配的重要考核指标，促进各个科室节支降耗，实现科室健康发展。

3.2 提高公立医院对新支付方式的认知，完善复合型人才培养机制

按病种分值付费是当前医保支付方式改革的重要内容，只有提升公立医院所有医务人员对于医保支付方式改革重要性的认识，才能在此次改革中抓住先机。公立医院需要加强培训，采用全员培训与重点培训相结合的方式，强化考核力度，每月或每季培训按病种分值付费的相关知识[4]。同时，公立医院应结合医保支付方式改革内涵和具体指标，完善内部绩效考核制度，积极将医保回款率、CMI、医保盈亏额作为重要指标，避免医保亏损情况的发生。公立医院各个临床科室要设置DIP核算专员。医务科、医保科、财务科等相关科室联合对核算专员进行培训，使其在了解科室患者病情的前提下，熟悉科室运营状况、绩效分配情况和DIP扣款情况，并及时将医保情况反馈至科主任、护士长，公立医院应督促科室相关人员熟悉、了解按病种分值付费的最新要求，力求使核算专员成为懂业务、懂医保管理、懂运营管理的复合型人才。

3.3 坚持问题导向，提升绩效考核方案整合能力

按病种分值付费方式改革后，医保管理方面对公立医院经济运营的影响越来越大。当前，公立医院需要强化绩效考核整合能力，全面整合医保管理、医务管理、护理管理、运营管理及信息化管理，优化整合能力；改变原有KPI考核模式，将各个管理模块进行整合、统一；每月召开运营管理调度会，综合分析各方面存在的问题，并以工作小组的形式将解决方案上报至院办公会。同时，公立医院要加强信息化改造工程，注重运营基础数据调取工作，做到基础数据准确、完整，对各部门的运行指标进行整合分析。

3.4 细化考核指标，优化绩效方案考核流程

面对医保支付方式改革的压力，公立医院应细化考核指标，优化绩效方案考核流程；从制度流程方面下功夫，改变原有绩效变化流程，重新梳理绩效考核方案的各个关键节点；成立由主要领导任组长的绩效改革领导小组，优化运营各环节，注重绩效改革措施的结果反馈，使得绩效考核关键节点符合医院整体发展方向。公立医院绩效优化流程见图1。

公立医院要继续落实院、科两级绩效管理负责制度，对科室二次分配进行原则性把控，在符合多劳多得原则基础上，保证二次分配的公平性，引入二次分配目标责任书制度；科室需要将各成员签字的二次分配方案提交至医院，由医院审核后作为科室二次分配的方案。此外，在按病种分值付费模式下，医疗服务性收费项目除了人员支出等定额支出，接近于“零成本”，即使出现患者报销额超过医保回款额的情况，按比例系数分摊后，剩余部分仍然是公立医院净所得。所以，公立医院需要完善原有绩点分值核定工作，增加医疗服务性收费的各项目点值比重，提升医护人员劳动价值项目的点值。

3.5 健全绩效考核体系，强化绩效考核结果运用

建立绩效考核体系，是公立醫院达成整体战略目标、实现可持续发展的重要手段。公立医院必须牢固树立结果导向思维，将日常考核与结果应用相结合。公立医院绩效考核不只发挥经济杠杆的作用，更重要的是通过绩效结果的应用，实现医院总体战略目标的达成与职工个人价值实现相结合。为此，公立医院需要每月对绩效考核结果进行系统分析，及时发现运营过程中存在的问题，并分析其原因，通过不断改进绩效考核方案，引导医务人员严格遵守医院各项事务流程及要求。同时，公立医院通过系统分析历史数据，在采取以资源为基础的相对价值比率模式下，明确分类医疗服务项目的固定成本和非固定成本，核算出各个医疗服务项目的具体成本。通过医疗服务项目成本来确定各个项目的点值，能有效避免因医疗服务项目价格调整滞后而无法准确反映各个项目为医院带来的实际价值的情况，从而推动公立医院高质量发展。

4 结语

新医保支付方式改革不断深入，对公立医院运营管理提出了更高要求。公立医院需要从完善KPI结构、提升改革认知、加强复合型人才培养、细化考核指标、整合考核流程及强化绩效考核结果运用等方面下功夫，系统、全面地完善绩效考核方案，使绩效考核方案适应新医保支付方式改革的需要，提升运营管理水平，实现高质量、可持续发展。

参考文献

[1]彭浩然.医保支付方式改革与健康中国建设[J].中山大学学报（社会科学版），2023，63（2）：14-22.

[2]石景芬，胡学渝，刘军.基于PEST+SWOT分析的区县级公立医院高质量发展战略规划研究[J].中国医院，2023，27（4）：43-46.

[3]吴晓君，曾艺鹏，余明华，等.基于平衡计分卡的职能部门绩效考核探索与实践：以上海某区域医疗中心为例[J].中国卫生质量管理，2021，28（2）：89-91，100.

[4]李建军.公立医院现代经济管理体系的理论设计与探索[J].会计之友，2020（21）：2-8.

[5]徐乐，李永昌，唐金海.基于公平视角的医院绩效分配模式构建思路探析[J].中国医院管理，2020，40（12）：57-59，70.

收稿日期：2023-05-09

作者简介：

田龙，男，1989年生，硕士研究生，会计师，主要研究方向：绩效管理、财务管理、运营管理。

徐斌，女，1989年生，本科，主要研究方向：绩效管理、财务管理。