问题式学习联合启发式临床医学教学模式在心内科临床教学中的应用研究

许恒军，张配

山东省菏泽市单县东大医院心内科，山东菏泽 274300

心内科是诊疗心血管疾病的临床科室，由于专科属性强，加之涉及疾病层面广、难点多，所以对临床工作提出了较高的要求[1]。临床带教是培养临床专业人才的重要环节，然而随着心内科技术的不断更新，常规临床教学模式的局限性日益突显，例如：难以激发实习生的实习兴趣、实习生对知识点的理解能力差、无法将理论与实践充分结合等[2]。因此，探寻合理的教学模式保障心内科临床教学效果十分必要。1965 年，McMaster 大学首次提出启发式临床医学教学（problem originated clinical medical curriculum, PCMC）模式，其通过提出典型病例，启发学生进行思考，激发其学习兴趣，利于促进理论知识与实践的结合，继而增强教学效果[3]。问题式学习（problem basedlearning, PBL）将学生作为教学中心，重视探讨临床问题的本质，可以提高学生的自主学习能力[4]。为了完善心内科临床教学方案，本研究选取2022 年6 月—2023 年5 月期间于单县东大医院实习的62 名心内科实习生作为研究对象，分析PBL 与PCMC 模式取得的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院心内科实习的62 名临床实习生作为研究对象，根据实习时间的先后顺序将其分为两组，2022 年6—11 月期间实习的31 名实习生作为对照组，2022 年12 月—2023 年5 月期间实习的31 名实习生作为研究组。对照组中男16 名，女15 名；年龄21～26 岁，平均（23.10±1.28）岁；学历：本科26 名，研究生5 名；入科考试成绩68～92 分，平均（78.88±5.75）分。研究组中男17 名，女14 名；年龄21～27岁，平均（23.20±1.25）岁；学历：本科27 名，研究生4名；入科考试成绩68～90 分，平均（78.85±5.49）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①入科考试成绩合格；②全日制本科及以上学历；③临床实习时间≥3 个月。排除标准：①不服从心内科实习安排者；②实习期间请假＞2 周者。

1.3 方法

对照组采取常规临床教学模式。带教老师根据教学大纲进行教学准备，以图文、视频、PPT 等方式讲授理论知识，重点讲解授课内容的基本概念，使用模型演示操作方法，之后由实习生模拟，带教老师认真解答实习生提出的疑惑与问题。

研究组在此基础上应用PBL 与PCMC 模式进行临床教学。（1）PCMC 教学模式：①带教老师根据教学计划、专科特点、实习生学习能力准备具有典型特色的临床案例资料，例如：先天性心脏病、不稳定心绞痛、ST 段抬高心肌梗死等案例，完善与案例相关知识点的课件制作。②将实习生分为若干个学习小组，每组4～5 名成员，选取1 名组长。带教老师提前将心内科典型案例发放给各实习小组，鼓励实习生分析案例情况，自行通过书籍、文献数据库等方式查阅相关资料，全面了解疾病的病因、诊疗方法等基础知识。③课堂上以小组为单位进行病例介绍，由带教老师把握整体教学方向，对实习生的思路与讲解内容进行补充指导。学习小组记录学习过程中遇到的问题并将其反馈给带教老师，带教老师在课堂上引导实习生讨论，解答相关疑问。（2）PBL 教学模式：①根据准备的典型案例资料设计相关问题，例如：“患者为何出现胸痛症状”“如何鉴别诊断”“就诊后需要进行哪些检查项目”“如何确定治疗方案”等。注意设计的问题应具有实用性、启发性及讨论价值。②带教老师发放心内科典型案例时将提出的相关问题同时发送给学习小组，引导其思考问题的解决方法，找出问题答案。③课堂上进行案例介绍后由1 名小组成员以多媒体、模型演示等方式解答相关问题，其他组员予以补充，带教老师负责引导讨论方向。④完成授课后，带教老师对于该次学习内容进行总结与归纳，点评汇报情况，评选出最佳学习小组，最后提出学习建议。

1.4 观察指标

①完成实习后，采用理论知识问卷与实践操作考核方式对两组实习生的教学成绩进行比较。其中理论知识问卷共50 个选择题，每题2 分，总分为100 分；实践能力考核共5 个题目，实习生以盲选抽签方式进行考核，由3 名心内科专科医师进行评分，最高100 分，最终结果取均值。理论与实践能力考核评分越高说明实习生的教学成绩越佳。②教学前后，采用批判性思维能力测量表-中文版（Critical Thinking Disposition Inventory-chinese Version, CTDI-CV）对两组实习生的批判性思维能力进行评估，量表包括分析能力、探寻真相、求知欲等7个方面，分值范围为70～420 分，即分值越高说明批判性思维能力越强。③采用《心内科临床教学满意度调查表》对两组实习生的教学满意度进行评价。量表包括10 项内容，分别为学习兴趣、明确知识重点、学习积极性、拓宽知识面、团队协作能力、医患沟通能力、知识掌握程度、评判性思维、理论与实践结合能力、师生双向交流，量表总分为100 分，其中≥90 分为十分满意，80～＜90 分为基本满意，＜80 分为不满意。教学满意度=（十分满意人数+基本满意人数）/总人数×100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，进行t检验；计数资料以频数（n）和百分数（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生教学成绩比较

研究组理论知识问卷、实践操作考核评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组实习生教学成绩比较［（±s），分］

表1 两组实习生教学成绩比较［（±s），分］

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2.2 两组实习生CTDI-CV 量表评分比较

教学前，两组CTDI-CV 量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；教学后，研究组CTDI-CV 量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组实习生CTDI-CV 量表评分比较［（±s），分］

表2 两组实习生CTDI-CV 量表评分比较［（±s），分］

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2.3 两组实习生教学满意度比较

研究组教学满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组实习生教学满意度比较

3 讨论

心内科的专业性较强，收治的患者具有病情复杂、突发事件多等特点，加之涉及高精仪器与高危药物，所以对于临床医师的专业技能提出了较高的要求[5]。临床带教是临床实习生从学校过渡至临床工作的关键阶段，此阶段可以促使实习生养成良好的临床思维模式，提高发现与处理实际问题的能力[6]。然而，常规心内科临床带教以“带教老师讲授-实习生被接受”为主要模式，虽然带教老师的主导性作用利于大量、快速地传授专业知识与技巧，但实习生一直处于被动接受的状态中，缺少发散性思维能力与思考过程[7-8]。

PCMC 是一种新型的教学模式，其通过设计典型案例，引导实习生进行分析，能够激发其独立思考的能力，促进知识点的吸收，充分体现了临床教学的实践性、整体性与社会性[9-10]。同时，PCMC 教学模式以小组为单位进行教学，不仅可以提高团队协作能力，且课堂上的汇报与演示利于增强实习生的逻辑思维能力与语言表达能力。PBL 是一种以问题为基础的教学模式，其将实习生作为教学的主体，通过抛出问题与引导其深入思考，能够提高实习生的自主学习能力，使其逐渐掌握分析与处理问题的方法[11]。PBL 联合PCMC 教学充分结合两种教学模式的优势，在教学过程中围绕典型案例展开分析，并运用启发式、实用性的问题引导教学，进一步培养了实习生的临床思维方式，以及解决问题的能力[12-13]。本研究结果显示，研究组理论知识问卷、实践操作考核评分均高于对照组（P＜0.05），CTDICV 量表评分高于对照组（P＜0.05）。结果说明，PBL联合PCMC 教学模式将实习生的综合能力培养作为临床教学的重点，可以充分激发其主观能动性，深入理解真实病例情况，并在观察与交流中对理论知识进行验证，拓宽知识层面，实践操作时更加自信与娴熟，继而促进综合能力的提升，进一步提高了教学成绩与批判性思维能力。此外，研究组教学满意度高于对照组（P＜0.05）。相较于常规教学模式，PBL 联合PCMC 教学模式更为灵活与生动，实习生在不断探索、查找、分析问题的过程中提高了学习的积极性，且互相补充与促进的小组学习方式增强了团队协作精神与凝聚力[14]。同时，PBL 联合PCMC 教学模式增进了带教老师与实习生的交流，利于建立起良好的师生关系，所以两种模式联合应用从多个方面提高了实习生的教学满意度。需要注意的是，PBL 联合PCMC 教学前需要设计典型病例、构建问题，之后引导与启发教学，对于带教老师的教学能力与工作量提出了较高的要求，此方面仍需要在今后的教学实践中不断改进与优化[15]。

综上所述，PBL 联合PCMC 教学模式在心内科临床教学中具有较为理想的应用效果，可以提高实习生的教学成绩、批判性思维能力与教学满意度，适于推广。