血清淀粉样蛋白A和C反应蛋白对初步鉴别肺炎与急性上呼吸道感染的临床研究

李红梅 曾 蜀 叶 玲 王人委

厦门市第五医院 （厦门大学附属第一医院翔安院区）感染性疾病科，福建厦门 361101

呼吸道感染性疾病是临床上常见的一类感染性疾病，但早期症状类似，无法根据患者症状及体征判断疾病类型，对此，在疾病的鉴别诊断中常采取实验室指标和影像学检查确定病情[1]。其中肺炎是指由于生物源性、化学源性、物理源性等多种因素所致的肺部炎症，是一种发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤，过敏及药物所致[2-3]。而上呼吸道感染是指发生在鼻腔、咽喉部的感染性疾病，是临床常见的一种呼吸道感染性疾病，呈自限性，具有较高的发病率[4]。发热门诊就诊的患者症状、体征、病程均无明显差别，且大部分患者最终临床诊断都是急性呼吸道感染。但急性呼吸道感染中肺炎与急性上呼吸道感染需要采取不同的治疗方案，肺炎若不能得到及时诊断及治疗，可能出现严重后果。其中肺部CT 检查是最直观的鉴别是否有肺炎的依据，但患者受到辐射、价格、文化、认知等多种因素的影响，多拒绝CT 检查，因此需要借助检验指标初步筛查出感染较重患者，提高肺部CT 检查肺炎的阳性率。前期通过分析厦门市第五医院（本院）就诊的肺炎患者血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）结合C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）发现，两者在肺炎和急性上呼吸道感染患者中的含量差异较大，而靳艳琴[5]也发现SAA 和CRP 可以作为儿童在感染性疾病中良好的特征指标。但SAA 和CRP 在肺炎和急性上呼吸道感染中具体的变化还需进一步大样本的研究。基于此，本研究将就诊本院发热门诊行肺部CT检查的患者SAA、CRP、白细胞、中性粒细胞水平进行分析，旨在探究肺部CT 阳性患者SAA、CRP、白细胞、中性粒细胞水平含量变化，为后续初步鉴别肺炎与急性上呼吸道感染提供数据支持。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020 年1 月至2022 年1 月本院发热门诊就诊的415 例患者进行回顾性分析。纳入标准：符合第9 版《内科学》[6]中肺炎及急性上呼吸道感染诊断标准；患者新型冠状病毒感染检测为阴性；患者采血前为空腹状态。排除标准：合并其他严重感染疾病者；合并糖尿病者；合并肿瘤者；合并肝肾功能不全者；严重免疫功能障碍者；认知障碍无法配合研究开展者；临床资料不完整者。肺炎组206例，其中男128例，女78例，年龄15 ～69 岁，平均（45.06±6.13）岁；咳嗽160 例、咳痰68 例、发热186 例、流鼻涕125 例、咽痛173 例、其他症状15 例；病程6 ～48 h，平均（17.35±1.98）h。急性上呼吸道感染组209 例，男128 例，女81 例，年龄14 ～66 岁，平均（45.12±9.18）岁；咳嗽165 例、咳痰73 例、发热180 例、流鼻涕120 例、咽痛171 例、其他症状18 例；病程6 ～48 h，平均（17.26±2.07）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究获本院医学伦理委员会批准通过（XMWY-K2022-065），保护所有受试者隐私。

1.2 方法

采集患者外周静脉血液4 ml 作为检验标本，一部分血液采用离心机3000 r/min 离心10 min，取上层血清采用全自动特种蛋白分析仪（德国德灵，型号：BN Ⅱ）检测血清SAA 以及CRP，检测方法为免疫比浊法。剩余血液用于白细胞和中性粒计数。CT检查方式为：患者取仰卧位，使用西门子go-top 检查，头部先入，对定位图像摄取，管电压为120 kV，层厚为 3 mm。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 比较两组患者的SAA、CRP 变化情况 SAA[7]检验正常值应＜10 mg/L，CRP[7]检验正常值应＜8 mg/L。同时分析SAA、CRP 在肺炎的受试者工作特征曲线（operating characteristic curve，ROC）曲线参数（包括曲线下面积、cut off 值、敏感度、特异度）以及对急性上呼吸道感染的ROC 曲线参数。

1.3.2 肺部CT 影像学评分 参考肺部CT 评分标准[8]，通过CT 检查肺部是否存在肺充气过度和肺实质损伤，分别对这两类进行计分，以出现病变的支气管肺段为计分单位，每个肺段计1 分，总分36分，每类的计算总分不超过18 分。参考上述标准，由两名从事影像诊断的副主任医师同时进行分析观察，两人共同讨论决定并记录每例观察对象的肺部CT 的最终得分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，相关性分析采用Spearman 相关分析，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。采用ROC 曲线评价SAA、CRP 对肺炎与急性上呼吸道感染的诊断性能。

2 结果

2.1 两组患者SAA、CRP水平比较

与急性上呼吸道感染组比较，肺炎组患者的SAA、CRP 明显升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），而两组白细胞计数和中性粒细胞计数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者SAA、CRP水平比较（）

表1 两组患者SAA、CRP水平比较（）

注 SAA：血清淀粉样蛋白A；CRP：C 反应蛋白

?

2.2 SAA、CRP预测肺炎的ROC曲线下面积及相关参数评价

血清SAA 水平对肺炎的ROC 曲线下面积为0.932、cut off 值为63.324 mg/L、敏感度为92.203%、特异度为93.303%；而血清CRP 水平对肺炎的ROC 曲线下面积为0.882、cut off 值为25.018 mg/L、敏感度为86.401%、特异度为75.102%。见图1、表2。

表2 SAA、CRP预测肺炎发生ROC曲线参数分析

图1 SAA、CRP 预测肺炎发生的ROC 曲线

2.3 患者SAA、CRP水平与肺部CT影像学评分的相关性分析

Spearman 相关性分析发现，SAA、CRP 水平与肺部CT 影像学评分呈正相关（r=0.776，P=0.018；r=0.563，P=0.036）。

3 讨论

CRP 是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中急剧上升的蛋白质激活补体并加强吞噬细胞的吞噬而起到调理作用，可清除入侵机体的病原微生物和损伤坏死的组织细胞[9]。SAA 与CRP 相似，主要用于评估急性时相反应进程，是一种由肝细胞产生的分泌到血清中的急性时相蛋白，能够在血清中游离出去，与血浆高密度脂蛋白结合，能够用于诊断多种炎症感染疾病。在正常情况下血浆中含量很少，当机体受到病毒、细菌、支原体、衣原体等抗原刺激后肝脏合成大量的SAA 入血，迅速提高超过1000倍，而在机体抗原清除后则能够迅速恢复至正常的水平[10]。Enguix 等[11-12]提出在某些情况下，SAA是较CRP 更敏感的炎症标志物，尤其是在肺部存在病变时。本研究结果也证实这一点，本研究结果显示，肺炎患者SAA 的含量大约为急性上呼吸道感染组的5 倍，而CPR 大约为3 倍。通过对肺炎初期患者进行血清CRP、SAA 指标检测以及SAA 比值分析，曾跃彬等[13]研究提示，通过对血清CRP、SAA 指标检测可对病毒性感染进行鉴别诊断，明确肺炎的病因。但本研究未进一步对肺部CT 影像学分析。本研究结果显示肺炎组SAA、CRP 明显高于急性上呼吸道感染组（P＜ 0.05），同时通过相关性分析发现，SAA、CRP 水平与肺部CT 影像学评分呈正相关（r=0.776，P=0.018；r=0.563，P=0.036），提示血清中SAA 和CRP 的水平可作为早期感染判别的标志物。但本研究也有不足之处，未对试验对象的年龄进行分类，本研究中选择的患者年龄均处于青少年及以上，未关注儿童患者是否也有这一趋势，因为儿童在发热门诊就诊中也占据大多数，而钱璐璐等[14]研究发现SAA 和CRP 在对儿童肺炎支原体感染早期诊断可以作为一个标志物，但本研究未把儿童这一类人群列入试验中，后续本研究将对研究对象的年龄进行分别比较。

SAA 是由肝细胞分泌，因此血液中含量较少，在人体受损时可快速升高，CRP、SAA 水平升高越明显，而随着疾病进一步发展，其肺部及呼吸道内影像学征象更明显，因此，对门诊感染患者的诊断中可先采取CRP、SAA 水平检查，根据患者水平升高的不同对患者采用CT 检查确诊，不仅提高了患者的疾病检出率，同时也满足了部分患者不采取CT 检查的需求[15]。本研究将本院就诊的发热门诊患者SAA、CRP 水平结合CT 检查结果进行分析，研究结果显示，血清SAA、CRP 水平对肺炎预测的ROC 曲线参数曲线下面积、cut off 值、敏感度、特异度均较高，提示SAA、CRP 水平能够作为门诊鉴别肺炎及急性上呼吸道感染的初步指标。这主要是由于肺炎患者常病情更严重，大多数肺炎患者可受到细菌及病毒感染，因此其SAA、CRP 水平升高较急性上呼吸道感染患者更明显。其中SAA 的ROC 曲线下面积0.932，敏感度达92.203%、特异度达93.303%，而CRP 曲线下面积为0.882，敏感度为86.401%、特异度为75.102%，提示SAA 联合CRP检测可作为肺炎较好的辅助诊断指标，对决定患者是否行肺部CT 检查起到很好的指示作用。

综上所述，在发热门诊中对患者采取SAA 以及CRP 的检测对初步鉴别肺炎和急性上呼吸道感染具有良好的区分作用，当SAA 和CRP 水平检测越高时提示CT 检出肺炎概率越高，值得进一步在临床中推广并应用。