新冠感染致肺栓塞复发1例

杨 倩,马 韬,胥 勇△

(云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院心血管内科,云南 蒙自 661100)

1 临床资料

患者女,45岁,哈尼族,因“反复胸闷1月余,咳嗽、气促1周”于2023年1月10日入院。患者1月余前确诊“肺栓塞(pulmonary embolism,PE)、深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)、心房颤动”,院外规律抗凝治疗(利伐沙班每次15mg每日2次,21d后改为每次20mg每日1次)治疗,近期无出血征象。近1周出现发热、咳嗽、气促,院外新型冠状病毒(corona virus disease 2019,COVID-19)抗原检测阳性。既往:否认肾脏、风湿性、恶性肿瘤等病史;否认长期服用避孕药及激素类药物史;近期否认外伤、手术史;否认亲属血栓栓塞病史。入院查体:体温36.4℃,脉搏98次/min,血压121/78mmHg,体重44kg。鼻导管吸氧(吸氧浓度(FiO2):33%)时外周血氧饱和度为92%。

辅助检查:入院:D-二聚体5.23μg/mL,白介素-6 15.52pg/mL,超敏C反应蛋白41.96mg/L,氧合指数(PaO2/FiO2)158mmHg,N末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP) 608pg/mL。类风湿因子、抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体谱、抗心磷脂抗体、甲状腺功能、肿瘤标志物均为阴性。COVID-19核酸:阳性。下肢血管超声:未见动静脉血栓征象。肺动脉增强CT:右肺下叶基底段肺动脉栓塞较前增多、上叶肺动脉栓塞新见,左肺动脉栓塞较前变化不明显,见图1。出院前:D-二聚体4.49μg/mL。

图1 患者2次肺动脉增强CT结果对比(图A、C为1月余前肺动脉增强CT,图B、图D为本次入院肺动脉增强CT,对比前后两次CT可见右上叶肺动脉栓塞新见,右肺下叶基底段肺动脉栓塞较前有增多,左肺动脉栓塞变化不明显,红色箭头示前后两次肺动脉栓塞变化)

治疗方案:入院时COVID-19感染已有1周,故未使用抗病毒药物;入院后考虑肺栓塞加重,予调整抗凝方案为低分子肝素钙每次0.4mL,每12 h一次。出院后予利伐沙班每次15mg每日2次治疗。1月后患者未能返院复查凝血功能及肺动脉增强CT等相关检查,电话随访无胸闷、胸痛、气促、呼吸困难等症状,亦无出血表现。

2 讨论

COVID-19全球大流行已有3年余,截至2023年1月在全球范围内已造成6亿多感染者,680万例死亡[1]。大量的COVID-19临床诊治经验及累积的循证医学证据表明,COVID-19感染后易栓风险是成倍增加的。其中,德国一所大学对最早感染COVID-19的死亡患者进行尸检发现,一半多的患者有DVT,约1/3患者直接死于PE[2]。再者法国的一项研究也表明COVID-19感染者PE发生率是一般患者的2倍多[3]。

在COVID-19并发血栓形成的机制中发现有免疫受损和大量炎症因子参与[4]。研究报道阳性患者中除了D-二聚体,白介素-6、C反应蛋白等炎症指标也有不同程度升高[5]。在本病例中炎症参数和凝血功能也有类似的表现。进一步研究表明抗凝具有止血之外的潜在获益,不仅可以降低死亡率,还可以减弱炎症强度、减少病毒持久[6]。此外,通过中西医结合治疗可提高患者的临床效果,增强免疫[7]。这鼓励在没有禁忌证的情况下积极对COVID-19患者实施相应的抗凝措施,可采取一定的中药辅助治疗。我国指南推荐轻中型感染者,若静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)高风险、出血风险较低时,建议使用预防剂量肝素抗凝,对于重型感染出血低风险低建议治疗剂量肝素抗凝[1]。武汉在对危重型患者的救治中,尽管使用了标准剂量的肝素抗凝,仍有46%的患者发生了血栓事件[8]。在该病例中,患者长期使用治疗剂量的抗凝剂,而血栓风险并未改善。有病例报道在规律使用利伐沙班抗凝的条件下,仍有复发性的PE和DVT发生时,可考虑转变抗凝方案,即华法林替代利伐沙班,以便更好的管理、控制栓塞事件的复发[9]。在此案例中,出于对患者服药依从性的考虑,以及患者难以规律监测国际标准化比值(international normalized ratio,INR),防止因INR治疗区间紊乱构成新的出血或者栓塞事件,故未予转换抗凝方案。

诸多的研究结果表明,即使给予了规范的抗凝,但治疗效果并非都尽如人意。因此,也有研究指出,对于一般中高危的VTE患者,推荐一般预防剂量进行抗凝治疗,当合并COVID-19感染时,也呼吁使用更高强度的抗凝治疗[10]。然而,接踵而来的抗凝时机、如何使抗凝获益最大化又引发了思考。有研究发现DVT和PE的发作高峰是在新冠感染后第一周,此后发生率呈降低趋势[4]。在本病例中,为重型感染者,属于高危VTE,合并COVID-19感染1周入院,即使院外给予标准抗凝,仍遭受血栓事件的二次袭击,推测是由于在COVID-19血栓栓塞高发时段未能予强化抗凝治疗,从而导致PE加重,故入院后予低分子肝素强化抗凝治疗。另外,对于本例患者,房颤的存在可能对PE加重也有部分的贡献。

COVID-19作为一类强传染性疾病,可损伤机体多个器官,诱发和加重既有基础病的发作,对伴发静脉血栓及PE也较为常见,因此尽早开始相应强度的抗凝治疗显得尤为重要,而对于复发性PE或者VTE患者,可尝试转化抗凝方案。