滇南地区华法林代谢相关基因罕见突变3例报道*

欧海波,付雪莲,王 璟,李 俊,娄云丽,钱孟佼△

(云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院 1.心胸外科 2.口腔科 3.病案室,云南 蒙自 661100)

华法林是抗凝治疗的主要药物,用于治疗血栓栓塞性疾病(如房颤、深静脉血栓形成、人工瓣膜置换术后等)。其治疗靶点是抑制维生素K环氧化物还原酶复合物-1亚基(vitamin K epoxide reductase complex subunit 1,VKORC1),使肝脏对维生素K的重吸收减少,维生素K依赖性凝血因子合成减少,达到抗凝作用。细胞色素P450-2C9(Cytochrome P450 2C9,CYP2C9)是肝脏中的药物代谢酶,促进华法林的代谢,使机体所需的华法林抗凝剂量增加。不同种族人群CYP2C9和VKORC1中基因表达的多态性存在明显差异,是华法林剂量个体差异较大的主要遗传因素。本文对3例罕见的CYP2C9*2及VKORC1-1639 GG突变病例,应用国际华法林基因组学联盟(international warfarin pharmacogenetics consortium,IWPC)推荐的维持剂量预测公式,得出相应的华法林预测剂量(calculated warfarin dose,CWD),与实际华法林剂量(actual warfarin dose,AWD)比较分析,帮助认识特殊基因人群的华法林用量特点及临床意义,现报道如下。

1 临床资料

患者1,女,22岁,身高:162cm,体重:52kg。诊断:二尖瓣关闭不全并脱垂,主动脉弓狭窄,行二尖瓣成形+主动脉弓狭窄修正术。患者CYP2C9基因为*1/*2型(430CT,1075AA),VKORC1(-1639位点)为AA型。国际华法林给药公式[1]:周剂量=(5.6044-年龄因素+身高因素+体重因素-VKORC1因素-CYP2C9因素-人种因素+服用诱导剂因素-服药胺碘酮因素)的平方。预计华法林日剂量:3.33mg。实际华法林日剂量=2.32mg,平均监测国际正常化比值(international normalized ratio,INR):2.12。

患者2,男,37岁,身高:168cm,体重:70kg。诊断:二尖瓣关闭不全,行二尖瓣成形术,患者CYP2C9基因为*1/*1型(430CC,1075AA),VKORC1(-1639位点)为GG型。预计华法林日剂量约7.14mg,实际华法林日剂量7.5mg,平均监测INR值:2.5。

患者3,女,52岁,身高:163cm,体重:68kg。诊断:二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全。行二尖瓣置换+三尖瓣置换术。患者CYP2C9基因为*1/*1型(430CC,1075AA),VKORC1(-1639位点)为GG型。预计华法林日剂量约6mg,实际华法林日剂量=5.14mg,平均监测INR值:1.7。

以上3例特殊基因人群CYP2C9和VKORC1目的基因PCR扩增反应曲线,见图1。

图1 3例特殊基因人群CYP2C9和VKORC1目的基因PCR扩增反应曲线

为了计算预测的准确度,将病人实际剂量上下20%的范围设置为预测准确区间,即病人的实际剂量为a,预测准确区间为0.8a～1.2a,当预测剂量在准确区间内时认为预测准确[2]。上述三个病例中,国际华法林给药公式预测病例1为非准确预测,预测病例2、3均为预测准确。

2 讨论

CYP2C9基因位于10q24染色体500kb区域,其等位基因的变异包含位于LRG1195的-1911到50341之间的变异,具有高度多态性,常能被检测到的CYP2C9等位基因包括(*2,*3,*5,*6,*8,*11)[3]。在我国人群的基因型频率的分布中CYP2C9*2等位基因极为罕见[4]。CYP2C9*1/*1纯合野生型的个体为“正常代谢者”表型。其中,突变的CYP2C9*2由于外显子3上发生C430>T,造成Arg144>Cys144氨基酸置换。突变的CYP2C9*3是在7号外显子上发生A1075>C的突变,造成IIe359>Leu359氨基酸置换。携带CYP2C9*2和CYP2C9*3突变基因的个体,CYP2C9在肝脏中的酶活性分别比野生型低12%和5%[5]。进而华法林在肝脏的代谢减少,在体内蓄积增多,从而使华法林用量减低。

华法林通过抑制维生素K环氧还原酶,使体内维生素K2,3-环氧化物不能被还原为还原维生素K,导致维生素K在肝脏中的重吸收利用减少,进而维生素K依赖性凝血因子的活性降低,起到抗凝的作用。对维生素K环氧还原酶复合体1(VKORC1)的基因测序发现:根据VKORC1的上游启动子区域的基因多态性(-1639G>A),VKORC1的基因分型:AA型(纯合突变),AG型(杂合突变),GG型(纯合野生),VKORC1亚基的突变,导致VKORC1表达减少,维生素K2,3-环氧化物不能有效被生成还原性维生素K,因而维生素K依赖性凝血因子(II、VII、IX和X)的活性降低。反之,携带VKORC1 GG 野生型的个体,由于维生素K环氧还原酶活性高,导致还原性维生素K重吸收再利用率增加,维生素K依赖性凝血因子(II、VII、IX和X)的活性较高,因此为达到所需抗凝效果,所需华法林抗凝剂量明显增加。当VKORC1的基因1639位为野生纯合型,所需要的华法林剂量增多.VKORC1基因多态性可以解释约20%～25%的病人华法林剂量差异[6]。

在本院临床随访的172名心脏瓣膜术后接受华法林抗凝的患者中,发现 CYP2C9*1/*2杂合突变型1例,突变率为0.58%;VKORC1(1639)GG纯合野生型2例,突变频率为1.16%,属于特殊人群。病例1华法林AWD值低,病例2、3华法林AWD日剂量高,该现象可以从基因水平解释。

国际华法林剂量预测公式对病例1未能准确预测,病例2和3为准确预测。说明该公式对特殊人群华法林用量的预测具有一定参考价值。但在临床工作中,要动态根据病人检测的凝血功能,及时调整华法林用量。INR是监测口服抗凝剂的首选指标,建议INR维持在2.0～2.5之间,一般不宜超过3.0,小于1.5提示抗凝无效[7]。

综上所述,我国人口基数大,特殊基因型人群相对较多,该人群中存在一定比例的华法林使用者。特别是对于高海拔地区人群,高血压、高血脂发病率增加,心脏瓣膜退化的危险因素增加[8],心脏瓣膜疾病增多随之华法林使用率可能增加。这时结合国际华法林剂量预测公式及动态病人凝血功能指标,指导抗凝治疗工作,能减少相关并发症发生。