静脉溶栓后DWI阴性的临床病例分析

朱 杰,杨 阳,龙 旭,杨丽英,白 松△

(云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院 1.神经内科 2.病理科,云南 蒙自 661100)

根据《全国第三次死因回顾抽样调查报告》,脑血管病为死亡首要原因,亦是单病种致残率最高的疾病,其中缺血性脑卒中发病率逐年升高,呈年轻化趋势,其较高的致残率是加重家庭和社会经济负担的主要原因[1]。随着各医院卒中中心建设,缺血性脑卒中静脉溶栓患者比例逐年提高,使超急性期缺血性脑卒中患者的预后得到明显改善[2],在临床工作中,有部分患者静脉溶栓治疗后头颅磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)成阴性,本文就本中心该类患者临床表现及血管构筑影像学进行分析,以期对静脉溶栓治疗有一定指导作用,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年12月-2022年12月本院卒中中心急诊绿色通道就诊,且拟诊为急性缺血性脑卒中患者,给予重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓治疗共219例,治疗后首次头颅磁共振DWI检查阴性患者共31例作为研究对象,占14.2%。31例患者中,男 23例,女8 例,年龄26～84岁,平均年龄(61.8±1.4)岁。既往史中,引起缺血性脑卒中的主要高危因素:患有高血压病16 例,糖尿病7 例,陈旧性脑梗死6例,有2例HIV,1例心力衰竭(入院后心脏超声提示射血分数29%)。

1.2 方法

31例患者均在静脉溶栓治疗后收住入院,依据病情给予完善头颅MRA(1.5T或3.0T磁共振)或(和)经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)或(和)头颈部螺旋CT动脉血管成像(spiral CT coronary angiography,CTA)检查以评估血管。采用随机方式,由两名副主任及以上职称医师对患者临床表现、神经功能障碍评分(NIHSS)评分情况及血管构筑影像学进行回顾性分析。

2 结果

2.1 临床表现

31例患者到达本院卒中中心门诊NIHSS评分中位数为3分,最低为1分,最高为25分,其中轻型卒中(NIHSS评分<6分)患者有27例,占比87.1%。主要症状统计:肢体无力21例(67.7%),肢体或面部感觉障碍 9例(29%),构音障碍 11例(35.5%),面瘫10例(32.3%),头晕(包括视力障碍1例)7 例(22.6%),意识障碍 6例(19.4%)。

2.2 血管构筑影像学和病因分析

31例患者从发病到静脉溶栓治疗开始时间(onset to needle time,ONT)最短为 58min,最长为260min,从到院到开始静脉溶栓时间(door to needle time,DNT)最短为 16min,最长为 104min,中位数时间为30.5min。5例患者最终诊断(16.1%)为非卒中,2d后部分患者复查DWI有2例呈阳性(6.5%)。有大动脉狭窄且考虑为责任血管8例(30.8%),考虑小动脉闭塞患者18 例(69.2%),前循环所致缺血性脑卒中患者20 例(76.9%),后循环缺血性脑卒中患者6例(23.1%)。有21例(80.8%)患者静脉溶栓治疗后1d内症状明显缓解。

2.3 非卒中患者的临床分析

31例患者中有5 例(16.1%)诊断为非缺血性脑卒中,见表1。1例诊断为脊髓疾病、1例诊断为脑膜脑炎可能、1例诊断为颅内多发脱髓鞘疾病,性质待定、1例为周围性面瘫患者,1例考虑为其他疾病,病因不明(患者自动出院)。

表1 考虑为非卒中患者基本情况

2.4 预后

所有31例患者静脉溶栓治疗顺利,除5例(16.1%)发生牙龈出血,其余患者未发生过敏反应或其他严重出血等并发症,治疗后24h复查头颅CT所有患者均未出现颅内出血。26 例考虑急性缺血性脑卒中患者在出院时症状明显或完全缓解,有1例患者因反复脑短暂性缺血发作来诊,到院后再次出现症状,给予rt-PA静脉溶栓后缓解,但入院后48h再次发作,症状缓解后复查头颅磁共振提示基底节区脑梗死。

3 讨论

对于超早期缺血性脑卒中的治疗,静脉溶栓、动脉溶栓和血管内治疗是行之有效的方法,而静脉溶栓治疗,其技术难度低,容易实施、疗效确切,是目前首选治疗方案[3]。然而在实施过程中,尽管静脉溶栓相对安全,但其确实存在全身出血、过敏等严重反应[4],且药物价格目前仍较昂贵,因此,对于静脉溶栓治疗患者的选择仍需谨慎。

分析DWI阴性患者原因可能有超早期静脉溶栓治疗后血管再通或存在脑短暂性缺血发作。Abers等[5]提出脑短暂性缺血发作最新概念,这一概念提示症状持续时间不超过1h,且影像学无病灶表现。3例患者在发病1h内进行了静脉溶栓,但静脉溶栓结束后3例患者症状均未完全恢复,可以排除脑短暂性缺血发作,而如果神经功能障碍表现超过1h,绝大部分磁共振可发现病灶,对于本研究中静脉溶栓治疗后部分NIHSS评分0分患者是否存在再通后病灶未显示需更多数据分析。其次入院后仅有4例患者再次复查头颅磁共振,提示未及时复查可能是未发现病灶原因,因为既往曾有研究表明磁共振检查确实有一定的假阴性,考虑原因可能与病灶较小等原因相关,而再次复查头颅磁共振可以提高脑梗死的检出率[6]。在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中,轻型非致残性卒中和症状迅速改善的卒中是静脉溶栓的相对禁忌症,该指南的发表基于全球多个国家的研究结果提出[8]:即轻型卒中患者可能可以从静脉溶栓中获益,且不增加颅内出血风险,但一项提前终止的阿替普酶治疗轻度症状缺血性卒中的潜力(potential of rt-PA for ischemic strokes with mild symptoms,PRISMS)的试验[9],显示静脉阿替普酶治疗组相较于阿司匹林治疗组并未给患者带来90d良好功能获益,反而增加症状性颅内出血风险,尽管这一结论值得商榷。本研究中所有31例静脉溶栓患者未出现明显并发症,对于轻型非致残卒中或症状快速恢复卒中患者可以考虑在时间窗允许的情况下,若可以较快进行血管评估或及时完善头颅磁共振检查似乎是指导静脉溶栓的有效方法,特别第三代静脉溶栓药物替奈普酶的临床应用[10],可以提供更多的评估时间,若评估时间不足,及时静脉溶栓治疗是安全的。需强调的是,有2例NIHSS评分为2分,静脉溶栓后为0分患者,1例入院后心脏超声提示射血分数为29%,该患者同时完善头颈部CTA,尽管心功能不全并不是静脉溶栓治疗禁忌,但考虑到目前在各医院的卒中中心建设中,该类患者都会较快开通静脉通道,给予溶栓治疗及完善急诊血管评估,有导致急性心衰事件发作可能,提示在接诊过程中,详实的病史采集及入院后快速心脏超声检查是必要的;另1例入院后头颈部CTA发现动脉瘤,亦增加了静脉溶栓过程中的风险。

有5例患者诊断为非卒中,是DWI阴性的直接原因,分析主要在目前卒中中心建设过程中,除适应症的把握外,需争取静脉溶栓时间、尽量缩小DNT时间指标,这一指标设立有时会导致医师判断时间不足,比如考虑脑膜脑炎患者,该患者既往史存在HIV,尽管可能存在医师经验不足可能,但后期病史询问中该患者近期已有其他症状提示,如果在高度怀疑的情况下,及时磁共振检查可以避免静脉溶栓方案的实施。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中类卒中列为相对禁忌症,结合本中心的经验及本院行磁共振DWI检查时间较短,建议可以在时间窗足够的前提下,如果对缺血性脑卒中的诊断证据不足,在有条件的单位,在完善DWI的过程中再考虑静脉溶栓是恰当的。

综上所述,通过分析发现,在已接受rt-PA静脉溶栓治疗后首次磁共振DWI阴性的患者,绝大部分仍考虑为急性缺血性脑卒中,但多数NIHSS评分较低,提示为轻型卒中,且大部分患者无明显大动脉粥样硬化表现,因此,笔者建议对于NIHSS评分较低或不能明确是否为后循环梗死患者,在时间窗足够及单位有较快反应速度的前提下,进行磁共振检查明确诊断及及时进行血管方面评估后再决定是否进行静脉溶栓治疗,可以最大程度避免非类卒中患者静脉溶栓。同时,对于时间窗不足的情况下,及时静脉溶栓治疗是合理的,亦是安全有效的。