关节镜下锚钉治疗复发性肩关节前脱位的效果分析*

曾德妙,蒋 俊,甘 泉,李 伟,闫祥甲,刘 炜

(云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院关节外科,云南 蒙自 661100)

肩关节作为人体最为复杂的关节之一,其活动度较大,稳定性相对较差,易于出现脱位,且由于肩关节前方结构较为薄弱,因此,在首次脱位后易于出现再次脱位并转变为复发性脱位,严重影响患者工作生活,常需要手术治疗[1],传统的切开关节盂唇及关节囊修复手术创伤大、术后恢复差,已逐渐被抛弃,关节镜下手术逐渐成为了复发性肩关节前脱位的主流治疗方法[2]。本研究中,本科室14例患者均采用镜下带线锚钉修复Bankart损伤并取得了良好的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年06月-2021年12月期间,本科室共收治复发性肩关节前脱位患者14位,男性12位,女性2位,年龄17～36岁,平均年龄24.57±5.85岁,左侧肩关节前脱位5例,右侧肩关节前脱位9例。术前脱位3～12次,平均6.71±2.73次。所有患者均存在肩部疼痛、活动受限症状,术前均经CT及MRI明确存在关节盂唇损伤,部分患者存在小片状骨质缺损,肩关节不稳定严重指数评分系统(Instability severityindex scoore,ISIS评分系统)评分均低于6分。

纳入标准:(1)经X线、CT或MRI检查确诊为复发性肩关节前脱位。(2)符合关节镜Bankart损伤手术适应证。排除标准:(1)肩关节后脱位患者;(2)合并肩关节皮肤感染、关节腔内感染、类风湿关节炎,或存在明显骨性Bankart损伤及肩峰下撞击症等其他肩部疾病;(3)妊娠期或哺乳期妇女;(4)严重心、肝、肾等功能障碍及青光眼患者;(5)近期口服非甾体抗炎药或行肩关节腔药物注射者等;(6)合并内分泌及血液系统疾病者;(7)精神异常或不能配合手术及康复者。本研究经医院伦理委员会批准,所有患者均获知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

全身麻醉,取后倾 30°侧卧位,患肢向前屈伸40°牵引质量约5 kg。标记肩峰、喙突、锁骨等解剖位置。常规前、后方入路,关节镜下观察并清理盂肱关节,明确盂唇损伤以及肩袖损伤情况,以锉刀新鲜化肩关节盂唇边缘,直至骨面渗血,镜下确认并以射频刀标记置钉位置,斜行 45°经导向器于盂缘骨质上钻孔,分别置入3～5枚带线锚钉,缝合钩修复盂唇,以对二氧环己酮聚合而形成的聚醚制成的无菌人工合成吸收性缝线(Polydioxanone Suture,PDS[3]缝线)引导锚钉尾线缝合盂唇破损处,将部分肩胛下肌及前关节囊一同缝合并固定至骨性盂缘表面,确保盂唇高度和关节盂凹深度的恢复。积极处理肩关节内其他的合并损伤,冲洗并清理关节腔,确保关节腔内残留碎屑完全清除。

1.2.2 术后处理

术后术肢悬吊固定4～8周。术后2周,术肢适度做钟摆活动,避免外展、外旋;6周后,肩关节可做适度外展、内旋动作,逐渐加强功能康复训练;10～12周肩关节正常范围活动,6月后恢复一般体育性活动,10～12个月后逐渐恢复篮球、足球等对抗性体育活动。

1.3 评价指标

(1)临床疗效:分为三级,分别为:优(肩关节症状基本消失、功能正常,恢复正常工作生活)、良(肩关节症状显著减轻、功能显著改善)、差(肩关节症状改善不明显、功能障碍明显,日常工作生活仍受限)。(2)肩关节功能评价:采用视觉模拟评分法(VAS)、美国肩肘外科协会(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)评分[3]、Constant-Murley评分[4]及肩关节功能Rowe评分[5]对肩关节功能和稳定性进行评价。VAS评分通常采用一个10格直线或直尺,0代表“无痛端”,10代表“最剧烈疼痛”,让病人根据自己感觉在横线上画上记号,用来表示疼痛的程度,1～3分代表轻度疼痛,4～6分代表中度疼痛,7～10分代表重度疼痛。ASES评分由美国肩肘外科医师协会主领开发,测量肩部疼痛、功能或残障,总分的范围为0～100分,得分越高,表示情况越好,病症越轻;得分越低,表示病症越重。Constant肩关节评分由英国剑桥的两位医生开发,包含医生体检评估和患者报告结局,测量主要包含四个方面:肩部功能、疼痛(15分)、日常生活活动(20分)、行动能力(40分)、力量(25分),总分范围为0～100分,得分越高,说明肩关节功能状况越好。Rowe评分由美国波士顿Rowe医生和同事开发,主要从三个方面对接受肩关节前部稳定术后的患者进行评估:稳定性(50分)、运动(20分)、功能(30分)方面。总分范围为0～100,分数越高代表情况越好。100分为稳定性好,运功和功能完全不受限。

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者均获得规范随访,时间为12～24(19.07±3.71)个月,所有患者均无血管神经损伤及关节再脱位等术后并发症,较之术前,肩关节活动度均获明显改善,见表1。术后12月随访时VAS评分、ASES评分、Constant-Murley评分、Rowe评分均较术前显著改善,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 患者术前及末次随访评分比较分)

3 讨论

肩关节是人体最为复杂和活动度最大的关节之一,因为其结构的特殊性,导致盂肱关节脱位率位居各关节之首,且易于出现再脱位而成为复发性肩关节脱位,有研究提示,其脱位复发率可高达7.9%,从而严重影响患者肩关节功能,并出现疼痛、活动受限等症状,且年龄是肩关节复发性脱位的唯一独立复发因素,尤其是15～19岁是高发年龄区段[6]。 但也有研究认为青少年患者复发率最高[7]。其中,大多肩关节脱位为肩关节前脱位,复发率非常高,如伴有关节盂前下方骨折或骨性缺损,则复发率会进一步提高,甚至高达90%[8]。

通常,无明显骨性结构或关节盂损伤的初次创伤性肩关节前脱位患者可选用非手术治疗,但运动量较大的年轻患者极易再次脱位而成为复发性肩关节脱位,疗效欠佳[9],因此,肩关节脱位非手术治疗应用范围非常窄,仅限于手术风险高、不能配合术后康复锻炼以及功能要求低的部分患者,其主要治疗方法包括患肢制动、理疗及后续康复锻炼等。而手术治疗则成为了肩关节复发性脱位的主要手段。手术治疗主要是切开和关节镜下两大类型,但手术方式方法繁多,总共有百余种之多,但常用的术式总体上分为两大类,即Bankart-remplissage软组织重建手术类与Bristow-Latarjet-Eden-Hybinette骨性手术类。在关节镜技术广泛应用之前,大多选择为切开修复,多采用喙突外侧至腋前线斜行切口,于三角肌与胸大肌之间的肌肉间隙进行分离,术中需切开肩胛下肌以暴露关节囊和关节盂,方可评估和处理Bankart损伤。虽然具有术中暴露好、损伤修复良好、复发率较低的优点,但存在损伤较大、术后关节粘连重、恢复时间长等不足[10]。而随着关节镜的广泛应用和关节镜技术的成熟,关节镜手术逐渐成为肩关节复发性脱位手术的主要选择,相对传统切开手术方式镜下手术具有手术时间短、术中出血量少、术后引流量少及住院时间短等优势,且术后肩关节功能恢复更佳、安全性更好[11]。但关节镜手术并非是固定的单一手术方式,需要针对影响肩关节脱位复发的相关因素进行综合考虑后才能进行手术治疗方案的正确选择。Balg等[12]根据患者年龄、关节松弛度、关节盂缺损程度、脱位次数等复发性肩关节脱位相关危险因素进行了综合分析并分类、制定了ISIS评分系统,建议如评分低于6分可行Bankart修复手术,如评分高于6分则建议行Bristow-Latarjet手术。本研究中各患者评分相对较低,均采用关节镜下带线锚钉修复Bankart损伤,术后早期即可进行功能锻炼[13],肩关节症状明显缓解、活动度明显改善,ASES评分、Constant-Murley评分和Rowe评分均较术前显著提高,且无术口或关节腔内感染、再脱位等并发症,手术疗效良好[14]。

综上所述,可以认为,关节镜下带线锚钉Bankart修复术是治疗ISIS评分低于6分的肩关节复发性前脱位一种安全有效的方法之一,通过该方法可明显缓解患者肩关节疼痛症状,恢复关节活动度,具有良好的临床疗效。