女性重度尿道狭窄伤残评定一例

汪博文

安徽衡磊司法鉴定所，安徽 合肥 230000

一、案例

（一）简要案情

蔡某，女，35 岁，某年1 月20 日因交通事故撞倒受伤，伤后前往某医院诊疗。现临床诊断为：1.寰椎骨折；2.寰枢椎半脱位；3.枕骨骨折。现因案情处理需要，对其伤残程度参照《人体损伤致残程度分级》进行司法鉴定。

（二）病史摘要

蔡某于某年1 月20 日因交通事故外伤入院，体格检查为腹平软，无明显压痛，下腹部稍膨隆，压痛阳性，骨盆挤压试验（+），左股动脉加压器固定在位，小腿畸形肿胀，外固定夹板固定在位，触痛（+），活动受限。于1 月22 日行椎管内麻醉下行经尿道膀胱镜检查+ 尿道狭窄段切开术，术中见距尿道外口6cm 处尿道狭窄，炎性息肉生成，置入斑马导丝，在斑马导丝引导下缓慢扩张至膀胱，见膀胱颈口抬高，膀胱各壁无明显新生物，双侧输尿管开口位置正常，扩张5 分钟后更换为电切镜镜鞘，进镜顺利，查看狭窄段长约1cm，其间可见瘢痕环生成，自狭窄部尿道六点处开始分别切除息肉及瘢痕组织，电切镜再次进入膀胱，再次电凝止血后，查狭窄尿道电切处无活动性出血，膀胱内无组织残留，膀胱无穿孔，注入生理盐水350ml，拔除电切镜，按压膀胱观察小便排出通畅，置入F22 三腔尿管顺利。出院诊断为骨盆骨折，右侧血气胸，双侧肺挫伤，闭合性腹部损伤，膀胱损伤，血尿，盆腔积血。

同年2 月4 日，蔡某因“活动后出现肉眼血尿，呈鲜红色，伴尿道疼痛，呈持续性烧灼样疼痛”再次入院，于2 月4 日行“尿道膀胱镜检查+止血术”，术中见膀胱内大量血凝块，冲洗出膀胱内血凝块，见双侧输尿管开口位置正常，电切镜进入膀胱，电凝止血可疑出血点，查无活动性出血，膀胱内无血块残留，膀胱无穿孔，注入生理盐水350ml，拔除电切镜，按压膀胱观察小便排出通畅，置入F22 三腔尿管顺利。

（三）法医学检验

被鉴定人蔡某主诉：尿频，尿流变细，有滴尿的现象，排尿时间长，出门需要穿尿不湿。查体：被鉴定人缓行入室，尿不湿在位，骨盆挤压征（+），膀胱挤压试验（-）。四肢肢体活动、肌力、肌张力无明显异常。

（四）阅片记录

1.蔡某受伤当天骨盆CT 片（如图1 所示）：骶骨、左侧髂骨骨折，断端分离，骨折线累及骶髂关节；双侧耻骨上下支、双侧坐骨支骨折，可见多发骨碎片，部分断端分离移位。

图1 受伤当天骨盆X 片

2.蔡某损伤后9 个月后的骨盆X 片（如图2所示）：骨盆多发陈旧性骨折改变，骨折线模糊，部分断端错位畸形愈合；骨盆双侧闭孔形态不对称。

图2 损伤后9 个月后的骨盆X 片

3.蔡某损伤后9 个月后的逆行泌尿造影X 片（如图3 所示）：尿道纤细，部分管腔显示不清。提示：尿道狭窄。

图3 损伤后9 个月后的逆行泌尿造影X 片

4.蔡某损伤后9 个月后的尿动力学检查报告单（如图4 所示）：膀胱功能减弱；膀胱容量小；膀胱顺应性低；储尿袋逼尿肌偶见不稳定收缩；排尿期逼尿肌收缩有力，尿流率减低，膀胱出口梗阻，残余尿增加。结合病史考虑外伤性尿道狭窄，膀胱功能降低。

图4 损伤后9 个月的尿动力学检查报告单

（五）鉴定意见

被鉴定人蔡某因道路交通事故致尿道损伤后遗尿道重度狭窄，构成七级伤残；其骨盆多发骨折，遗留骨盆畸形愈合，构成十级伤残。

二、讨论

尿道是从膀胱排出体外的一种通道。男性尿道较为细长，长度在16.0 ～22.0cm，起点为膀胱的尿道内口，终止于尿道外口，女性尿道粗而短，长度在2.5 ～5.0cm，平均为3.5cm，起点为尿道内口，自膀胱颈部开始向下向前止于尿道口，并在耻骨联合的保护之中。故男性尿道损伤多见，而女性尿道损伤极为罕见。本案中蔡某为女性，其因交通事故导致骨盆多发性骨折伴膀胱、盆腔多处损伤，现遗留尿道狭窄，如何正确具体评定其尿道狭窄的程度是一个值得探讨的问题。

后天性尿道狭窄，特点是范围局限，包括外伤性骨盆骨折、骑跨伤。在骨盆骨折时，由于断端的移位，可牵拉、挤压或直接刺伤尿道，导致尿道损伤［1］，同样骑跨伤后期进行医疗检查或者手术治疗均会让尿道损伤后瘢痕挛缩所导致的尿道狭窄范围扩大。

本案中，根据被鉴定人蔡某病历记载，其因车祸导致损伤，首次住院查体可见下腹部稍膨隆，压痛阳性，骨盆挤压试验（+），本次外伤明确，结合其损伤当时所摄影像及手术记录，提示其骨盆多发性骨折及盆腔、会阴多处损伤。客观说明本次交通事故直接作用于被鉴定人的骨盆、会阴部的作用力强大，其尿道损伤具有外伤基础。

司法鉴定实务中一般认为，男性Qmax 大于15ml/s 为正常，女性Qmax 正常值20 ～36ml/s。Qmax 会随年龄而变，相关统计显示，Qmax 平均值从14 岁时的35ml/s 下降到50 岁时的15 ～20ml/s，10 ～20 岁的年轻男性Qmax 每5 年下降1 ～2ml/s。其中，Qmax 小于10ml/s 的男性和小于15ml/s 的女性表明膀胱排尿压力和尿道阻力之间的平衡被破坏［2］。而膀胱储尿期和排尿压需保持在一定范围（储尿期40cmH2O，排尿期40 ～60cmH2O）内，才可能避免肾功能损害［3］。根据被鉴定人蔡某损伤9 个月后的尿动力学检查报告单，其膀胱残余尿量为112.74ml（大于残余尿正常参考值），最大尿流率为3.81ml/s（远小于女性Qmax 平均值），可见其膀胱功能减弱，膀胱容量小、顺应性低，结合被鉴定人主诉其尿频，尿流变细，有滴尿，排尿时间长的现象，客观说明其存在严重的排尿功能障碍。

逆行尿道声学造影通过向尿道腔内直接注入造影剂，扩张病变区尿道，造影剂在病灶区与正常尿道之间形成声窗，有利于对病变结构的显示［4］。根据被鉴定人损伤9 个月后的逆行尿道造影，其尿道纤细，部分管腔显示不清，显示存在有尿道狭窄表征。根据蔡某损伤后首次住院术中记录见距尿道外口6cm 处尿道狭窄，经过电脑绘图测量，其尿道外口明显较正常管径变细，小于正常管径的三分之一（如图5 所示）。其狭窄部位和手术记录记载相符合，说明其尿道狭窄程度客观真实。综上分析，笔者认为被鉴定人本次尿道损伤后遗尿道狭窄符合尿道重度狭窄的表现。

图5 尿道狭窄管径测量

根据《人体损伤致残程度分级指南》附录B.31.1条对尿道重度狭窄有五种特征表现，包括：第一，临床表现为尿不成线，滴沥，伴有尿急、尿不尽或者遗尿等症状；第二，尿道造影检查尿道明显狭窄，狭窄部位尿道内径小于正常管径的三分之一；第三，超声检查示膀胱残余尿阳性；第四，尿流动力学检查示严重排尿功能障碍；第五，经常性尿道扩张效果不佳，有尿道成形术适应症，本案中被鉴定人符合第一至四项表现，但是由于《人体损伤致残程度分级》中关于尿道狭窄程度的定义中只有轻度尿道狭窄和重度尿道狭窄，对于在两者之间的中度尿道狭窄并没有明确的定义或者标准。因此，笔者认为关于尿道狭窄还是以尿道造影、尿动力学检查为主，并结合临床表现。就本案实际情况而言，是否一定要满足上述五个条件并不是重度尿道狭窄判定的必要条件。目前被鉴定人蔡某尿流变细，排尿时间长，其日常生活有关的活动能力极度受限，同时，被鉴定人作为女性，在出门需要穿尿不湿，滴尿，无论是在生理还是精神方面，都对被鉴定人的社会交往产生了一定的约束。此外，尿动力学检查各数据较正常女性参考值也降低明显，逆行尿道造影经过测量也小于正常管径的三分之一，故应该综合考虑，依照《人体损伤致残程度分级》第5.7.5.8 条及附录A.7 条之规定，被鉴定人蔡某尿道重度狭窄，构成七级伤残。