地塞米松联合舒芬太尼在小儿尿道下裂术后镇痛中的应用效果

杨帆,林江怀

小儿尿道下裂术创伤较大,且有时需合并阴茎弯曲畸形矫正、尿道成形术等术式,进一步增加创伤[1]。由于创伤较大故术后疼痛较剧烈,可影响患儿的术后康复。静脉自控镇痛(PCIA)是术后镇痛最为有效的方式之一,相较其他镇痛方式更符合患者的实际镇痛需要和心理需求[2]。舒芬太尼是一种镇痛镇静药物,为芬太尼家族重要成员,具有镇痛效果强、起效快、半衰期短的特点,成为PCIA中常用镇痛药物[3]。研究指出,以舒芬太尼联合地塞米松、帕洛诺司琼等药物以求更满意的镇痛效果[4]。地塞米松是临床使用广泛的糖皮质激素,具有抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗休克等多种作用效果或机制[5-6]。研究显示,地塞米松可通过多种机制或协同作用提升镇痛效果,首先地塞米松具有理想的抗炎、抗过敏作用,缓解各种原因引起的炎性反应,能起到间接镇痛的效果,其次是地塞米松与阿片类药物联用时,可增强阿片类药物受体的吸收,继而达到增强镇痛的效果。本研究观察舒芬太尼联合地塞米松在小儿尿道下裂术镇痛中的应用效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2022年12月于福建省泉州市第一医院行小儿尿道下裂术治疗的患儿60例,以随机数字表法分为观察组和对照组,各30例。对照组年龄4～8(6.12±0.76)岁;体质量17～25(20.05±1.37)kg;麻醉ASA分级：Ⅰ级24例,Ⅱ级6例。观察组年龄4～8(6.20±0.79)岁;体质量18～25(20.16±1.34)kg;麻醉ASA分级：Ⅰ级23例,Ⅱ级7例。2组患儿临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合尿道下裂相关手术的指征;(2)患儿家长同意参与研究;(3)术后使用PCIA镇痛,能按照要求规范使用PCIA。排除标准：(1)既往有大手术史者;(2)存在麻醉药物、一般药物过敏史、使用禁忌等者;(3)手术镇痛不佳或骶管阻滞麻醉穿刺失败或术中镇痛发生严重不良反应者。

1.3 方法 于术前8 h禁食、术前4 h禁水,入室后开放静脉通道。以丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司生产)2.5 mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产)2 μg/kg麻醉诱导,而后保留自主呼吸置入喉罩,予以1.0%利多卡因1 ml/kg实施骶管阻滞,术中丙泊酚、利多卡因维持麻醉,手术结束即刻拔除喉罩、硬膜外导管。对照组予以患儿PCIA,镇痛药物为舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产)1.25 μg/kg+0.9%氯化钠注射液100 ml,自控泵参数：背景输注剂量2 ml/h,单次按压输注剂量0.5 ml/次,锁定时间20～30 min。观察组采用与对照组相同的PCIA,镇痛药物在对照组基础上增加地塞米松磷酸钠注射液(辰欣药业股份有限公司生产)5 mg,将其加入至镇痛药液中,以自控泵输注。

1.4 观察指标与方法 (1)以Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)评分对患儿术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的疼痛程度展开评估,其中0分为无痛、10分为剧烈疼痛。(2)以Ranmsay镇静评分对患儿术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h镇静情况展开评估,量表1分为清醒不安静;2分清醒且安静合作;3分嗜睡,对呼唤反应灵敏;4分入睡,对呼唤表现迟钝;5分深度睡眠,难以唤醒。(3)比较2组PCIA镇痛药物实际用量,实际使用量=给药量-24 h后剩余药液量。(4)比较2组术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h心率(HR)、平均动脉压(MAP)。(5)比较2组患儿术后恶心、呕吐的发生情况。(6)比较2组术前、术后24 h的炎性指标,使用美国贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪、UniCel DxH600血液分析仪测定C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)水平及白细胞计数(WBC),检测均按照操作说明进行,确保检测结果的可靠。(7)比较2组术前、术后24 h的免疫功能,以美国BD公司流式细胞仪检测T细胞亚群指标(CD4+、CD8+)及自然杀伤细胞(NK)。

表1 对照组与观察组术后各时间点FPS-R评分比较分)

2 结 果

2.1 FPS-R评分比较 观察组术后各时间点FPS-R评分均低于对照组(P<0.01),见表1。

2.2 Ranmsay镇静评分比较 2组术后各时间点Ranmsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 对照组与观察组术后各时间点Ranmsay镇静评分比较分)

2.3 镇痛药物实际用量比较 观察组镇痛药物泵注用量为(82.26±5.15)ml,少于对照组的(93.15±3.44)ml(t=9.361,P<0.001)。

2.4 MAP比较 观察组术后4 h、8 h、12 h MAP高于对照组(P<0.01),2组术后2 h、24 h MAP比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 对照组与观察组术后各时间点MAP比较

2.5 HR比较 2组术后各时间点HR比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 对照组与观察组术后各时间点HR比较次/min)

2.6 炎性指标比较 术前,2组CRP、PCT、IL-6水平及WBC比较差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h,观察组CRP水平与WBC均低于术前,且观察组低于对照组(P<0.05或P<0.01),2组PCT水平均低于术前(P<0.01),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组IL-6水平低于术前及对照组(P<0.01),对照组IL-6水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 对照组与观察组术前、术后24 h炎性指标比较

2.7 免疫功能指标比较 术前,2组CD4+、CD8+、NK比较差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h,2组CD4+、NK低于术前,但观察组高于对照组(P<0.01),2组CD8+高于术前,但观察组低于对照组(P<0.01),见表6。

表6 对照组与观察组术前、术后24 h免疫功能指标比较

2.8 不良反应比较 观察组麻醉药物不良反应总发生率低于对照组(13.33% vs. 36.67%,χ2=5.963,P=0.015),见表7。

表7 对照组与观察组麻醉药物不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

小儿尿道下裂术术式较多,医师往往需依据患儿的实际情况选择具体操作[7]。不同医师对术式的理解与操作水平不同,无论采用哪种尿道下裂术均难以规避手术创伤[8]。手术创伤可引起剧烈的疼痛,增加尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室等的发生风险。既往研究证实,小儿尿道下裂行手术后并发症风险高,导致并发症发生的危险因素包括：手术操作不当、患儿自身尿道畸形且复杂、术后镇痛效果不理想[9]。由于术后镇痛对患儿术后并发症风险有较大的影响,故此类患儿的术后镇痛受到广泛重视。

小儿对手术的耐受力差,对疼痛更敏感,因此一般不单独使用非甾体类药物镇痛。阿片类药物的镇痛效果优于非甾体类药物,因而为取得更理想的镇痛效果一般选择阿片类药物。阿片类镇痛药物的镇痛效果理想,且可应用于多模式镇痛中。舒芬太尼是常见的阿片类药物,小剂量使用下镇痛效果理想,同时恶心、呕吐不良反应较少,基本无呼吸抑制。近年来在术后镇痛中多应用PCIA模式,该模式的优势是药物使用剂量小,控制精确,能减少非必要的镇痛用药。如患者其自身疼痛耐受力较小,则可减少按压次数,控制药物使用剂量。舒芬太尼与PCIA的搭配较好,在术后镇痛中已有广泛应用,受到患者的认可。

舒芬太尼是目前临床使用较多的镇痛镇静药,属于芬太尼家族强阿片类药物[10]。药理研究显示,舒芬太尼为特异性μ受体激动药,与受体的亲和力是芬太尼的8～10倍,镇痛效果更为显著[11]。舒芬太尼在麻醉诱导、维持麻醉、术后镇痛中均有应用,且由于具有起效快、半衰期短、呼吸抑制少的特点,适合联合其他药物增强镇痛、镇静效果[12]。近年来复合麻醉成为麻醉科镇痛的趋势,尤其是术后镇痛、无痛分娩、无痛内镜等场景下有广泛的应用前景。复合麻醉的优势是镇痛效果更显著,其原因在于多种镇痛机制的作用可降低个体药物敏感性差异,以保障绝大部分患者获得满意的镇痛效果[13]。舒芬太尼复合镇痛时具有血流动力学稳定、无免疫抑制、不溶血、不发生组胺释放等优势,受到麻醉科医师的青睐[14]。但也需注意舒芬太尼大剂量使用时,恶心呕吐风险增加,甚至诱发呼吸抑制。

地塞米松是临床应用广泛的糖皮质激素药物,在许多疾病的治疗中发挥难以被替代的作用。但临床使用地塞米松一般是发挥抗炎等效果,其在镇痛领域中的应用较少。地塞米松具有一定镇痛效果,并且其作用机制与常见的非甾体消炎药、阿片类药物的镇痛机制不同,在某些情况下能发挥独特的镇痛效果,满足临床不同场景下的镇痛需求。在术后镇痛中地塞米松可减少创伤导致的局部炎性反应,继而缓解局部组织疼痛。如在曲歌曲等[15]的研究中为增强膝关节镜术后镇痛效果,在术后镇痛中使用地塞米松获得满意的镇痛效果,并且不良反应少。

本研究为在小儿尿道下裂术后镇痛中取得满意的效果,使用PCIA镇痛,其药液使用舒芬太尼联合地塞米松。地塞米松作为使用较多的糖皮质激素,一般是应用其抗过敏、免疫抑制、抗休克作用,实际上地塞米松也有一定镇痛效果,首先能通过缓解应激反应降低疼痛程度;其次地塞米松联合阿片类药物时可减少其消耗,延长作用时间,因而在联合舒芬太尼时可增强镇痛效果;最后地塞米松可抑制前列腺素、炎性因子的释放,进一步缓解手术创伤所致疼痛。本研究结果证实,舒芬太尼联合地塞米松在术后镇痛中效果明显优于舒芬太尼单药,其原因与地塞米松具有与众不同的镇痛机制及增强舒芬太尼吸收的机制相关。而在镇静上,2组未见显著差异,表明地塞米松不会对镇静效果产生影响。本研究还比较2组患者的血流动力学,观察组患儿的HR与MAP均保持相对稳定的状态,提示地塞米松不会导致血流动力学的波动。过度镇痛或镇痛不足均会影响到机体功能稳定性,造成血流动力学的剧烈波动,本研究显示,2组患儿的HR、MAP术后波动均较小,提示均达到了令人满意的镇痛效果,也说明舒芬太尼联合地塞米松镇痛不会造成血压、心率的明显变化,更不会造成呼吸抑制。本次研究还分析了2组患儿恶心、呕吐发生情况,结果显示观察组不良反应总发生率低于对照组,说明地塞米松能预防恶心、呕吐。由于舒芬太尼具有一定的恶心、呕吐风险,使用地塞米松后不仅可获得更满意的镇痛效果,还能起到预防恶心、呕吐的效果。本研究还分析了舒芬太尼联合地塞米松对患者术后炎性因子的影响,结果显示,观察组患儿术后CRP、IL-6水平及WBC低于对照组。在T细胞亚群及NK细胞的对比中,2组患儿在手术的影响下CD4+、CD8+、NK受到不同程度的影响,观察组由于镇痛效果更理想,因此对其影响更小。免疫功能对术后感染有至关重要的影响,而观察组受到的影响较小,可对预防感染产生更大的帮助,对照组CD4+、CD8+、NK受到影响较大,可能会一定程度上增加感染的风险。上述研究结果从多个角度证实通过舒芬太尼联合地塞米松镇痛具有满意的效果。

综上所述,小儿尿道下裂术术后镇痛中采用舒芬太尼联合地塞米松镇痛、镇静效果好,可维持稳定的血流动力学,预防恶心、呕吐等,能控制术后炎性反应强度,调节T细胞亚群及自然杀伤细胞水平,是一种理想的术后镇痛方式。本次研究的不足在于选取的样本容量有限,而这可能对研究结果的客观性产生一定不利影响,但据以上研究结果,能证实舒芬太尼联合地塞米松在术后镇痛中发挥令人满意的效果,而在后续的研究中将可能对比舒芬太尼联合帕洛诺司琼等其他药物的镇痛效果,以求不断提升和完善小儿手术术后镇痛效果。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。