孟鲁司特钠联合阿奇霉素与布地奈德治疗小儿支原体肺炎并继发性哮喘的临床效果

黄佳敏,林东福

肺炎是儿童阶段的常见疾病,由于小儿免疫系统尚未完善,故小儿肺炎的病程往往较长,症状更为严重[1]。按照感染源的差异,小儿肺炎主要有细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎等。其中支原体肺炎是支原体感染肺部引起的疾病,属于儿童常见的肺炎类型[2]。支原体肺炎的症状表现主要有高热、咳嗽、喘息等,严重者甚至可继发哮喘、心肌炎,甚至呼吸衰竭、心力衰竭等严重不良事件[3]。儿童免疫抵抗力差,易在集体班级中形成小规模传染,对患儿的健康造成严重威胁[4]。相关流行病学调查显示,支原体肺炎在小儿肺炎中占比为10%～20%,并且每隔数年易爆发一次地区性流行疫情,使其占比达到小儿肺炎的30%～40%[5-6]。小儿支原体肺炎治疗中需要使用抗支原体药物,如大环内酯类,其中代表性药物为阿奇霉素。近年来受到耐药性的影响,阿奇霉素单药在支原体肺炎治疗中的效果不理想[7]。为了进一步提升小儿支原体肺炎的治疗效果,临床还会辅以布地奈德等激素药物,但仍有部分患儿的治疗效果不佳。孟鲁司特钠是白三烯受体拮抗剂,在改善气道炎症、控制咳嗽方面具有理想的效果。本研究观察孟鲁司特钠联合阿奇霉素与布地奈德治疗小儿支原体肺炎并继发性哮喘的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年2月—2023年1月泉州市妇幼保健院·儿童医院收治的支原体肺炎并继发性哮喘患儿78例,根据随机数字表法分为观察组和对照组,每组39例。观察组男21例,女18例;平均年龄(6.42±1.79)岁;病程1～11(5.69±1.50)d。对照组男20例,女19例;平均年龄(6.52±1.75)岁;病程1～10(5.58±1.42)d。2组患儿临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准：(1)支原体肺炎：抗原检测显示为肺炎支原体感染;临床表现：咳嗽、头痛、发热、乏力、全身酸痛、食欲不振、腹泻等;影像学检查,肺部多种形态的浸润肺,阶段性分布,可有渗出性病灶;实验室检查示白细胞计数增多或正常,血清IgG、IgM支原体抗体测定阳性。(2)继发性哮喘：反复发作的喘息、气急、气短症状,在冷空气、过敏源、运动等刺激性加重;肺部听诊存在哮鸣音,尤其是呼气相的哮鸣音。

1.2.2 纳入标准：患儿诊断为支原体肺炎,且继发性哮喘;患儿家长同意参与研究并签署知情同意书;依从性较高,能够配合用药治疗。

1.2.3 排除标准：采用特殊的方法治疗者;易过敏体质或对研究中使用的药物过敏者;合并先天性疾病或呼吸系统其他疾病者;支气管发育异常患儿;肺结核患儿;肝肾代谢功能异常者。

1.3 治疗方法 对照组采取常规对症治疗,抗支原体治疗使用注射用阿奇霉素(浙江亚太药业股份有限公司生产)10 mg/kg以5%葡萄糖注射液作为溶液,静脉滴注3 d;之后服用阿奇霉素片(辉瑞制药有限公司生产)10 mg/kg口服,每天1次。止咳药物使用右美沙芬愈创甘油醚糖浆(上海强生制药有限公司生产)口服,10～15 kg者每次5 ml,每天3次;16～21 kg者每次10 ml,每天3次;22～27 kg者每次15 ml,每天3次;28～32 kg者每次20 ml,每天3次,24 h内用药均≤4次。布地奈德吸入气雾剂(鲁南贝特制药有限公司生产)每次1～2揿,每天1～2次,吸入前摇晃瓶身,调整喷口向口腔内喷入,完成后屏住呼吸保持10 s左右。退热使用布洛芬混悬液(上海强生制药有限公司生产)口服,10～15 kg者每次4 ml,16～21 kg者每次5 ml,22～27 kg者每次8 ml,28～32 kg者每次10 ml,间隔4～6 h给药1次,24 h内给药次数≤4次。观察组在对照组基础上加用孟鲁司特钠咀嚼片[Merck Sharp &Dohme Limited(U.K.)生产]4 mg咀嚼服用,每天1次。2组治疗7 d观察疗效,期间患儿相关症状消失则停用相关药物。

1.4 观察指标与方法 (1)症状缓解时间：包括退热时间与乏力、咳嗽、肺部啰音消失时间;(2)肺功能指标：使用多功能肺功能仪(捷斯特肺功能仪HI-801)检测患儿治疗前后潮气量(VT)、达峰时间比(TPTEF/TE)、用力呼气量(FVC);(3)免疫球蛋白：采用流式细胞仪(美国贝克曼库尔特 CytoFLEX)分析检测2组治疗前后免疫球蛋白A、G、E(IgA、IgG、IgE)水平;(4)血清炎性细胞因子：使用生化分析仪(美国贝克曼库尔特AU5800)检测患儿血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-10(IL-10)水平;(5) 不良反应：包括胃肠道反应、头痛/头晕、皮疹/丘疹等。

1.5 疗效评价标准 以患儿的症状改善作为疗效判定标准。痊愈：患儿所有临床症状均消失,同时X线检查肺部炎症吸收、消失,实验室血常规指标正常;显效：患儿临床症状显著缓解,肺部听诊存在轻微湿啰音,X线检查显示炎症基本消失;有效：患儿临床症状有一定改善,肺部听诊存在明显湿啰音;无效：患儿临床症状无明显改善或加重。总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组患儿治疗总有效率为94.87%,明显高于对照组的69.23%(χ2=8.705,P=0.003),见表1。

表1 对照组与观察组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 症状缓解时间比较 观察组患儿退热时间与乏力、咳嗽、肺部啰音消失时间均短于对照组(P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组症状缓解时间比较

2.3 肺功能指标比较 治疗前,2组患儿VT、TPTEF/TE、FVC比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后,2组患儿VT、TPTEF/TE、FVC较治疗前升高,且观察组高于对照组(P均<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后肺功能指标比较

2.4 免疫球蛋白比较 治疗前,2组患儿IgA、IgG、IgE水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后,2组患儿IgA水平较治疗前升高,IgG、IgE水平较治疗前下降,且观察组升高/下降幅度大于对照组(P均<0.01),见表4。

表4 对照组与观察组治疗前后免疫球蛋白比较

2.5 血清炎性因子比较 治疗前,2组患儿血清CRP、PCT、IL-10水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后,2组患儿血清CRP、PCT、IL-10水平较治疗前下降,且观察组低于对照组(P均<0.01),见表5。

表5 对照组与观察组治疗前后血清炎性因子比较

2.6 不良反应比较 观察组出现胃肠道反应1例、皮疹/丘疹1例,对照组出现头痛/头晕1例,观察组与对照组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(5.13% vs. 2.56%,P=1.000)。

3 讨 论

支原体肺炎是一种常见的肺炎类型,在任何季节均可发病。冬季、春季由于温度低、变化大,发病率更高。儿童由于免疫系统尚不完善,在支原体侵袭后易发生肺部感染[8]。临床统计显示,3～12岁的儿童是支原体肺炎的高发群体,且该病也是导致儿童死亡的主要疾病之一[9]。支原体肺炎在所有肺炎中占比较高,且容易引发重症,故其治疗受到重视。

支原体肺炎可诱发心肌炎、多器官损伤,同时也可导致继发性哮喘,表现出更为显著的气喘、喘息、咳嗽。继发性哮喘会导致咳嗽等症状加重,甚至发展为顽固性咳嗽[10]。合并继发性哮喘的患儿,治疗病程更长,部分患儿由于未得到妥善治疗,最后发展为慢性咳嗽,严重影响其生活质量[11]。哮喘速发相、迟发相或双向反应,可引起免疫球蛋白介导的气道炎症,并引起呼吸道高反应性[12]。对于成人而言,合并发病的情况较少,但儿童合并发病情况较多,如未能得到妥善治疗可造成更为严重的并发症。

合并发病会导致治疗更为棘手,目前临床在治疗支原体肺炎并继发性哮喘时主要采用对症治疗方案。其中由于阿奇霉素具有抑制支原体的作用,因而在治疗中常使用阿奇霉素。阿奇霉素的药代学显示其吸收较慢,在48 h后才能达到血药峰值,在肺组织可达到较高的浓度。此外,阿奇霉素的代谢也较慢,半衰期为2～4 d,因而在服用药物后疗效可维持≥2 d[13]。其作用机制是给药后迅速集中到多形核白细胞(PMN)中和巨噬细胞中,随着吞噬细胞的迁移将其转运至感染部位,在支原体肺炎的治疗中可迅速升高肺部浓度,导致细菌非致死性损伤或持续性与靶位结合,并促进巨噬细胞对细菌、支原体的吞噬,达到抗菌、抗支原体的效果[14]。此外,阿奇霉素还可标记支原体,使支原体更易被免疫细胞识别,提升抗支原体的效果。本次研究采用阿奇霉素静脉滴注3 d,序贯口服治疗的给药方案,该用药方案依据药代学、药效学特点制定,能够使血药浓度维持在峰值,并产生积极的抗支原体效果。

此外,在支原体肺炎并继发性哮喘的治疗中,还予以患儿止咳、退热、舒张支气管等药物以求达到更为满意的效果。但即使采用上述治疗,部分患儿仍难以获得理想的治疗效果。因而本研究在常规对症治疗的基础上增加孟鲁司特钠治疗。孟鲁司特钠是白三烯受体拮抗剂,将其应用于支原体肺炎并继发性哮喘患儿的治疗中,原因在于部分患儿气道高反应性,增加了白三烯等多种炎性因子的合成,使得常规对症治疗的效果不佳[15]。蔡秋月等[16]报道指出白三烯可刺激白介素在内的多种炎性因子或促炎因子的释放,继而加重气道、肺部的炎性反应,不利于患儿气道及肺部功能恢复。孟鲁司特钠是白三烯受体拮抗剂,可选择性抑制白三烯与其受体的结合,继而减轻气道炎性反应,缓解气道痉挛,改善血管通透性。

本研究结果显示,观察组患儿治疗总有效率明显高于对照组,退热时间与乏力、咳嗽、肺部啰音消失时间均短于对照组,反映加入孟鲁司特钠治疗后其效果显著提升。本研究中使用阿奇霉素、布地奈德、右美沙芬、布洛芬治疗,其作用分别是抑制支原体等微生物、免疫抑制、止咳、退热等,而孟鲁司特钠的主要效果是改善气道高反应性,减轻咳嗽症状,诸药联用可获得更理想的治疗效果。本研究结果显示,治疗后2组患儿VT、TPTEF/TE、FVC较治疗前升高,且观察组高于对照组,说明加入孟鲁司特钠治疗后其肺功能改善更为显著。VT、TPTEF/TE、FVC是评价肺部功能常见指标,VT是单位时间内肺的通气效率,可反映患儿肺部的通换气功能;TPTEF/TE反映气道阻塞情况,其比值越高提示气道阻力越低;FVC反映肺活量,是肺部整个功能的评价方式。支原体肺炎患儿病情呈进行性发展与免疫细胞水平相关,本研究中观察组治疗后IgA水平高于对照组,IgG、IgE水平低于对照组,提示通过孟鲁司特钠还有助于免疫细胞的改善。但改善的作用机制不明,可能与加入孟鲁司特钠治疗后可缩短患儿病程相关。

本研究结果还显示,观察组治疗后血清CRP、PCT、IL-10水平低于对照组,说明加入孟鲁司特钠治疗后可促进炎性反应的吸收。其原因在于孟鲁司特钠可改善气道高反应性,使炎性反应得到抑制。观察组与对照组不良反应总发生率比较差异无统计学意义,提示孟鲁司特钠的安全性能够得到保障。

综上所述,孟鲁司特钠联合阿奇霉素与布地奈德治疗小儿支原体肺炎并继发性哮喘的治疗效果较为满意,缩短患儿咳嗽等症状持续时间,可改善患儿肺功能、免疫功能,并抑制机体的炎性反应,具有较高的用药安全性。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。