CHA2DS2-VASc 评分对慢性肾脏疾病患者冠状动脉支架内再狭窄的预测价值

宋艳梅，车京津，陈康寅，徐延敏，李广平，刘彤，张晓伟

（天津医科大学第二医院心脏科，天津市心血管离子与分子机能重点实验室，天津心脏病学研究所，天津 300211）

冠状动脉支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）是一个重大的临床问题，也是介入心脏病学时代尚未解决的问题[1]。冠状动脉ISR 的发展与几个特定的临床、实验室和血管造影变量有关。尽管在支架材料、介入技术和药物治疗方面有了很大的改进，但冠状动脉ISR 的发生率仍然在20.0%～50.3%，这取决于临床和手术因素以及置入的支架类型[1]。慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）是一个全球性的健康问题，影响着全球约9.1%的人口[2]。已被公认为是世界范围内发病率和死亡率增加的主要原因[3]。研究表明，当肾小球滤过率（GFR）在60～75 mL/（min·1.73 m2）时，CKD 患者发展为冠状动脉疾病（CAD）的概率呈线性增加，CKD 分期为G3a 至G4[15～60 mL/（min·1.73 m2）]的患者与非CKD 者相比，心血管疾病（CVD）的死亡风险分别增加2 倍和3倍[4]。CKD 患者往往冠状动脉病变弥漫，钙化严重，对冠状动脉支架植入远期效果造成潜在影响。

CHA2DS2-VASc [充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）、高血压、年龄75 岁、糖尿病、既往脑卒中、血管疾病、年龄65～74 岁、女性]评分用于心房颤动（atrial fibrillation，AF）患者栓塞风险分层[5]。除了血栓事件[6-7]，其还可用于预测其他不良事件，如脑卒中[8]。近年来，多项研究表明CHA2DS2-VASc评分与不同患者人群的心血管预后和不良结局相关，包括脑卒中、急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、冠状动脉搭桥术术后和阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）[9-15]。CKD患者多合并高龄、高血压、糖尿病、心力衰竭等，这些均纳入CHA2DS2-VASc 评分。但CHA2DS2-VASc评分是否对CKD 患者发生冠状动脉ISR 具有预测价值，目前国内未见报道。本研究的目的是评估CKD 患者术前CHA2DS2-VASc 评分与冠状动脉ISR 的关系。

1 对象与方法

1.1 研究人群 选取2019 年1 月—2022 年1 月天津医科大学第二医院收治的成功接受冠脉支架置入的CKD 患者。纳入标准：（1）患者在入院时行冠脉支架置入术。（2）因症状复发与心肌缺血和（或）提示缺血的应激试验相符而再次行冠状动脉造影。（3）CKD 患者，CKD 的定义为根据MDRD 公式[16]得出的估算的肾小球滤过率（eGFR）<60 mL/（min·1.73 m2）。排除标准：（1）严重肾脏病患者[eGFR<30 mL/（min·1.73 m2），无论既往是否存在透析]。（2）在观察期间未进行造影复查患者。（3）患有自身免疫性疾病、血液系统疾病、严重肺、肝、肿瘤等基础病或恶病质者。本研究经本院伦理委员会审核批准（伦理号为KY2023K161）。

1.2 资料收集 记录患者性别、年龄、身高、体重、吸烟、饮酒等一般资料和高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中等疾病患病情况。记录白细胞计数、血小板计数、单核细胞绝对值、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、血红蛋白、纤维蛋白原、血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白-胆固醇、肌酐等实验室指标。数据来源于医院电子病例系统。血管造影分析由2 名经验丰富的介入心脏病专家进行，他们对患者数据不知情。

计算支架置入术前CHA2DS2-VASc 评分。CHA2DS2-VASc 评分0～9 分，评分内容和分值如下：CHF、高血压、65～74 岁、糖尿病、血管疾病、女性患者分配1 分，年龄≥75 岁及既往卒中或短暂性脑缺血发作患者分配2 分[5]。所有患者均行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，评分至少为1 分。eGFR 根据简化MDRD 公式计算。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据。连续变量用或M（P25，P75）表示；分类变量用n（%）表示。连续变量的比较采用Student′s t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量的比较采用χ2检验或Fisher检验。为探讨各变量与冠状动脉ISR之间的关系，采用单因素Logistic回归分析，并采用P<0.10 的变量进行多元Logistic回归分析。绘制CHA2DS2-VASc 评分对冠状动脉ISR 的预测结局指标的受试者工作特征（ROC）曲线，并计算曲线下面积（AUC）、敏感性和特异性。以双侧P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 ISR 组患者左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、eGFR 显著低于非ISR 组，糖尿病患病率、单核细胞绝对值、CHA2DS2-VASc 评分均显著高于非ISR 组（均P<0.05）。两组患者年龄，高血压、高脂血症、脑卒中、CHF 患病率，中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、纤维蛋白原、血糖、糖化血红蛋白水平无显著差异（均P>0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较[，M（P25，P75），n（%）]Tab.1 Comparison of clinical data between two groups[，M（P25，P75），n（%）]

表1 两组患者临床资料比较[，M（P25，P75），n（%）]Tab.1 Comparison of clinical data between two groups[，M（P25，P75），n（%）]

注：ISR：支架内再狭窄；LVEF：左室射血分数；CHF：充血性心力衰竭；eGFR：估算的肾小球滤过率

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2.2 CHA2DS2-VASc 评分评估结果的比较 ISR组CHA2DS2-VASc 评分和CHA2DS2-VASc 风险评分均显著高于非ISR 组，见表2。

表2 两组患者CHA2DS2-VASc 评分评估结果的比较[M（P25，P75），n（%）]Tab.2 Comparison of CHA2DS2-VASc score assessment results between the two groups[M（P25，P75），n（%）]

2.3 CKD 患者发生冠状动脉ISR 的Logistic回归分析 单因素Logistic分析显示，糖尿病、LVEF、单核细胞绝对值、eGFR 和CHA2DS2-VASc 评分与CKD 患者冠状动脉ISR 有显著的相关性，见表3。多因素Logistic分析显示，单核细胞绝对值、eGFR和CHA2DS2-VASc 评分是CKD 患者发生冠状动脉ISR 的独立危险因素，见表4。

表3 冠状动脉ISR 危险因素的单因素Logistic 回归分析Tab.3 Univariate Logistic regression analysis of coronary ISR risk factors

表4 冠状动脉ISR 危险因素的多因素Logistic 回归分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of coronary ISR risk factors

2.4 CHA2DS2-VASc 评分预测冠状动脉ISR 的ROC分析 ROC 曲线显示，CHA2DS2-VASc 评分预测冠状动脉ISR 的AUC 为0.646（95%CI：0.557～0.735），敏感性为83.0%，特异性为55.3%，见图1。

图1 CHA2DS2-VASc 评分预测冠状动脉ISR 的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of CHA2DS2-VASc score in predicting coronary ISR

3 讨论

支架置入术是PCI 最常见的途径，而支架内血栓形成和再狭窄是最常见的并发症[17]。由于多血管和复杂的PCI 手术的增加，冠状动脉ISR 的发生率越来越多。研究表明，冠状动脉ISR 的发生率为20.0%～50.3%[1]。冠状动脉ISR 的发展与年龄、糖尿病、高血压、心力衰竭、肾衰竭、女性和卒中等有关。CKD 患者多合并高血压、糖尿病、贫血、心房纤颤、心力衰竭等并发症[4]。研究表明，CKD 患者尤其是终末期肾脏病患者更容易发生冠状动脉ISR[18]。因此早期识别冠状动脉ISR 高危患者并进行积极临床干预，提高CKD 患者冠状动脉支架置入质量显得尤为重要。本研究显示，CKD 患者冠状动脉ISR 的发生率为36.1%（53/147）。

近年来，多项研究表明CHA2DS2-VASc 评分对冠状动脉ISR 具有预测价值。Yilmaz 等[19]研究表明，CHA2DS2-VASc 评分与稳定性冠心病冠状动脉造影患者的ISR 独立相关。Zhao 等[20]认为CHA2DS2-VASc 评分是药物涂层支架（drug coated metal stent，DES）植入后冠状动脉ISR 的可靠预测指标。Kurtul等[21]报道了CHA2DS2-VASc 评分与稳定CAD 和ACS 情况下裸金属支架（bare metal stent，BMS）血管重建术患者ISR 风险增加呈正相关。本研究发现，CHA2DS2-VASc 评分是CKD 患者发生冠状动脉ISR 的独立危险因素，且对CKD 患者发生冠状动脉ISR 具有预测价值。本研究还发现CHA2DS2-VASc评分为高风险的CKD 患者冠状动脉ISR 发生率为45.8%（44/96），这可能是因为CHA2DS2-VASc 评分越高CKD 患者合并高血压、糖尿病、脑卒中等发生冠状动脉ISR 的危险因素越多。ISR 的机制是复杂的。众所周知，炎症反应和新生内膜形成是发生ISR的主要机制[22]。单核细胞是一种新的炎症标志物，可通过释放致炎细胞因子促进炎症，降低斑块稳定性，从而导致斑块破裂、出血和血栓形成等并发症[23-24]。本研究发现，单核细胞绝对值是CKD 患者发生冠状动脉ISR 的独立危险因素。当前，关于单核细胞在冠状动脉ISR 中的机制研究较少，今后仍需更多研究证实单核细胞对冠状动脉ISR 的具体影响。研究表明，CKD 患者基础心功能较差，在射血分数保留、射血分数轻度降低和射血分数降低的心力衰竭患者中，肾小球滤过率降低与全因死亡、心血管死亡率和住院风险增加相关[25-26]，这与本研究基线资料中发生冠状动脉ISR 的CKD 患者eGFR 和LVEF降低相一致。

本研究存在一定的局限性。首先，入组采用单中心回顾性观察设计。由于设计的原因，本研究的样本量有限。其次，冠状动脉ISR 的定义是基于介入心脏病专家主观分析的视觉评估，而不是更定量和信息丰富的血管内超声或光学计算机断层扫描结果。第三，参与者可能无法代表整个CKD 人群。

综上，CHA2DS2-VASc 评分与CKD 患者发生冠状动脉ISR 增加相关，且CHA2DS2-VASc 评分对CKD 患者发生冠状动脉ISR 具有预测价值，应进一步进行前瞻性研究加以验证。