一起疑似耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌医院感染暴发的调查

朱文广,江淑芳,张丽伟,李雪梅,冯诚怿,王伟伟,金丹,朱丽丽,狄佳

常州市第一人民医院,江苏 常州 213003

鲍曼不动杆菌是一种可在人体、环境中寄生生长的非发酵性革兰阴性杆菌[1],是监护室患者医院感染常见的病原菌。近年来,在抗菌药物的筛选下,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carba-penem-resistant Acinetobcter baumannii,CBAB)的检出率越来越高[2-3],造成医院感染的暴发和流行。2022年12月,新冠疫情相关政策调整,收治重症患者的监护室成了感染高发科室,原因是患者免疫力普遍低下,各类侵入性操作和抗生素使用频繁。2022年12月—2023年1月在我院的神经内科ICU,5例患者相继检测出CRAB。感染管理科收到预警后,立即进行环境卫生学监测和流行病学调查,分析原因并采取有针对性的干预策略,成功控制了感染的流行。

1 材料与方法

1.1 对象 我院神经内科ICU于2022年12月—2023年1月陆续在5例患者的痰培养和灌洗液培养中检出CRAB,感染病例按照《医院感染诊断标准(试行)》进行诊断。

1.2 调查方法 采用流行病学调查方法,包括医院感染病例监测系统、现场调查、病历查阅、与科室感染控制小组和相关床位医生沟通等。内容包括患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、床位、入院时间、入院诊断等,以及是否进行了侵入性操作、标本种类和送检情况等方面的信息。

1.3 标本采集及鉴定 依据《医院消毒卫生标准》[4],使用浸有生理盐水的无菌棉拭子对目标物体进行检测,在物体的表面进行往返涂擦数次,并进行旋转操作。使用血琼脂平板接种,将其送至(36±1)℃恒温箱培养48 h后观察菌落形成情况,对可疑菌落进行菌株鉴定。采样部位包括医务人员手、输液泵、注射泵按键、病床扶手、病床床尾摇柄、床头桌、治疗仪器屏幕、多重耐药菌(MDRO)感染患者专用消毒桶、病房拖把、病房治疗车等。根据《全国临床检验操作规程》[5]进行细菌分离培养和药敏试验,鉴定采用全自动细菌鉴定系统,按照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)规则[6]进行结果的判定。

1.4 指标定义 ①医院感染是指病人在医院内获得的感染,不包括入院前已开始或入院时已存在的感染;②社区感染是指病人入院前或入院48 h内发生的感染。

1.5 统计分析 应用SPSS 23.0进行统计分析,定性资料的比较用卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 神经内科监护室内设定床位18张,其中单人间2间,双人间2间,四人间3间。2022年12月—2023年1月,共监测病例124例,使用呼吸机、中央血管导管插管、导尿管置管的总天数分别为361、425、940 d。连续发现5例CRAB,罹患率为4.03%(5/124),去年同期为0.5%,差异有统计学意义(χ2=4.54,P=0.03)。

2.2 流行病学调查

2.2.1 人群分布 在痰标本和灌洗液标本中检测到CRAB的5例患者,均接受了气管插管并联合呼吸机辅助呼吸;5例患者中男性3例、女性2例,年龄70～89岁,平均79.6岁。病例2入院1周后胸部CT提示两肺多发感染,痰培养中检出CRAB,临床予替加环素、多粘菌素抗感染治疗,被认定为医院感染;病例1、3、4、5在入院前两肺感染严重,患者高龄,抵抗力低下,认定为社区感染。见表1。

表1 检出CRAB患者基本情况

2.2.2 时间分布 5例患者中,除1例在2022年12月24日检出,其余均集中在2023年1月9—14日。病例1在入院时痰标本即检出CRAB;病例4由发热病房转入时,当天痰标本检出CRAB。

2.2.3 空间分布 除病例3单间隔离,其余仅能做到床边隔离。患者床位信息见图1。

图1 5例检出CRAB患者床位空间分布

2.3 药敏结果 对5例患者送检的痰标本和灌洗液标本进行了培养和药敏试验。有4例标本中检测到的CRAB耐药谱非常相似,菌株对其他抗菌药物均耐药,仅对多粘菌素敏感。见表2。

表2 5例患者分离CRAB药敏结果

2.4 环境卫生学结果 对神经内科监护室区域进行常态下的环境卫生学采样。采集物体表面标本和医务人员手标本共27份,包含医务人员手、医工手、按钮、床把手、摇柄、床头桌、治疗仪器按钮屏幕、MDRO感染患者专用桶(拖把)等。5份标本找到目标菌株耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,包括床尾摇柄、医务人员手和医工手,检出率18.52%(5/27)。

2.5 感染控制措施 对于MDRO感染患者加强隔离措施,尽可能单独隔离,没有条件的进行床旁隔离;进行大范围的环境、物体表面的清洁和消毒,特别是容易忽视的环节,如治疗车拉手、床栏、床按钮、垃圾桶等,并更换部分清洁用具;加强对医务人员和医工手卫生正确性和依从性的督查,对于病房工勤人员进行消毒隔离知识的培训;规范仪器设备和物品表面的清洁,增加消毒频次。通过以上措施,至2023年2月5日,神经内科监护室无新发CRAB感染患者,本次事件得到了有效控制。

3 讨论

高龄、病情重患者是发生医院感染的高危人群[7-9],本文5名患者符合上述特征,且均接受有创通气、导尿管留置、吸痰等侵入性操作及抗菌药物联合治疗。本监护室原有的医护人员及其他科室借调人员共同收治患者,医疗工作负荷量显著增加,隔离医嘱开具迟缓,导致MDRO相关预防措施无法第一时间落实,错过最佳干预时间。同时,患者转入及转出频繁,危重死亡患者增加,保洁人手紧缺,手卫生等防控措施落实不到位,均给医院感染管理带来了极大挑战[10]。

有研究指出,监护室发生MDRO感染暴发多是因为环境物体表面被污染后病原菌通过医务人员手进行传播[11]。对环境物体表面进行清洁和消毒是控制暴发的关键,手卫生依从性的提高,特别是对保洁人员的培训和管理,可有效降低监护室MDRO医院感染的发病率[12-13]。本次环境卫生学采样,在病床床尾摇柄、医护人员手及医工手部均找到目标菌株,说明保洁人员对环境物体表面的清洁消毒不彻底、医务人员手卫生不到位可能是导致此次疑似 CRAB 医院感染暴发的主要原因。本次调查也存在不足之处,如环境卫生学采样标本数量不足及未进一步对检出的菌株进行同源性鉴定。

综上所述,医院感染管理科、药学部、检验科以及临床科室多部门协作,针对药敏结果规范抗菌药物的使用,有效落实接触隔离,对于减缓MDRO的传播非常重要。同时,提高医务人员及护工、保洁人员手卫生依从性,落实环境的清洁与消毒,也是控制CRAB医院传播的关键措施。