老年心脏病患者日常生活活动能力受限风险预测模型构建

倪志红

湖州爱山健康体检中心，浙江湖州 313000

心脏病是临床上常见的循环系统病变，包括心脏、血管和调节血液循环的神经体液组织的异常［1］。研究［2-3］表明，心脏病常与老年人失能密切相关。患有心脏病的老年人更常伴有日常活动能力的下降，从而影响生活质量［4］。这提示在老年群体中，心脏病和日常生活活动能力（ADL）受限可能是一组高共病性疾病。老年心脏病人群作为ADL 受限的高危人群，识别和预测我国老年心脏病人群ADL受限发生的危险因素，对于发现ADL受限的预防新靶点、实现健康老龄化等均具有非常重要的意义。健康生态学模型（HEM）被广泛用于分析个体疾病或健康的影响因素［5］。该模型将影响人健康的因素分为个人特质、行为特点、人际网络、生活工作条件、社会经济文化政策等5个结构层次。这5个结构层次共同作用，影响个体的健康水平。本研究参考HEM将影响老年心脏病患者ADL的因素分为个体人口学特征、个体健康行为特点、体格测量表征、疾病相关状况4个方面，构建整合式预测模型，并探讨模型的预测价值，以期为科学防范老年心脏病患者ADL受限提供理论指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究的人群来自北京大学中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）［6］。CLHLS 由国家自然科学基金委主任基金应急项目、重大项目等联合资助，由北京大学、中国老龄科学研究中心、北京美兰德信息公司、中国疾控中心等组织实施。1998—2018年在全国23个省/市/自治区随机抽取了大约一半县市进行8 次跟踪调查，累计入户访问

11.3 万人次。选取CLHLS 数据中2018 年存活老年人调查数据中2 081 例老年心脏病患者为研究对象。纳入标准：研究期间被医生告知患有心脏病；研究期间ADL 数据完整；心脏病史资料完整。排除标准：无法回答相关问题；年龄＜65周岁老年人。

1.2 观察指标及其评估方法

1.2.1 一般情况 ①社会人口统计学特征：包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住地、户口。②健康相关行为变量：包括是否吸烟、是否饮酒、是否锻炼、睡眠质量、视力、听力、心率、是否每年体检、是否有养老保险、是否享受公费医疗。③体格测量指标：测量身高、体质量、腰围，计算BMI 和腰高比（WHtR）。BMI=体质量（kg）/［身高（m）］2；WHtR=腰围（cm）/身高（cm），中心性肥胖标准为WHtR≥0.5［7］。④疾病相关变量：包括是否患有高血压、糖尿病、中风、支气管炎、肺结核、白内障、青光眼、癌症、胃肠溃疡、帕金森病、褥疮、关节炎、血脂异常、风湿或类风湿关节炎等疾病，以医院诊断确诊为准。

1.2.2 ADL［8］采用CLHLS 问卷。问卷中ADL 包括对洗澡、穿衣、上厕、室内活动、大小便、吃饭6 个项目的测量。每项得分1～3 分，分别代表不需要任何帮助、某一部位需要帮助、两个部位以上需要帮助等，总分为6～18 分，总分＞6 分表示至少有一个部位需要帮助，意味着ADL 受限。参考李正禹等［4］的研究，将ADL 总分等于6 分标识为ADL 完好组，总分≥7分标识为ADL受限组。

1.3 统计学方法 采用STATA17.0 统计软件。参照娄方丽等［9］的研究，单因素分析时计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；正态分布且方差齐性的计量资料用±s表示，比较用独立样本t检验。采用logistic 回归分析评估老年心脏病患者ADL 受限的影响因素并构建模型，并采用Hosmer-Lemeshow 检验模型的拟合度。采用SPSS26.0绘制受试者工作特征（ROC）曲线，通过曲线下面积（AUC）评价模型预测价值［9-10］。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年心脏病患者ADL受限的发生现状 2 081例老年心脏病患者中有520 例发生了ADL 受限，发生率为24.99%。老年心脏病患者ADL 总分为（9.93±2.87）分，表明至少有一个部位需要帮助。6个维度中，受限程度从大到小依次为洗澡＞穿衣＞上厕＞室内活动＞吃饭＞大小便。

2.2 ADL 完好、受限老年心脏病患者不同因素比较 ADL 完好组和受限组在性别、年龄、婚姻状况、教育水平、居住地、户口、吸烟、饮酒、锻炼、睡眠质量、视力、听力、体检、公费医疗、平均SBP、中心性肥胖、支气管炎、血脂异常方面比较差异有统计学意义（P均＜0.05），详见表1、2。

表1 ADL完好、受限老年心脏病患者计数资料比较［例（%）］

表2 ADL完好、受限老年心脏病患者计量资料比较（±s）

表2 ADL完好、受限老年心脏病患者计量资料比较（±s）

注：缺失样本未计入统计。

?

2.3 老年心脏病患者ADL 受限的风险预测模型根据单因素分析的结果，选择有统计学意义的变量为自变量，以ADL 完好或受限为老年心脏病患者的结局，绘制ROC 曲线，获得18 个变量预测ADL 受限后的最佳截断值及Youden指数。

根据截断值将18 个变量转变为二分类变量，其中性别：女性=0，男性=1；年龄＜70 岁=0，年龄≥70岁=1；婚姻状况：已婚同住=0，其他=1；教育水平：未受教育=0，小学及以上=1；居住地：乡=0，镇及城市=1；户口：乡村=0，城镇=1；吸烟=0，不吸烟=1；经常饮酒=0，不经常饮酒=1；不经常锻炼=0，经常锻炼=1；睡眠质量差=0，睡眠质量一般或好=1；视力不正常=0，视力正常=1；听力不正常=0，听力正常=1；未进行每年一次常规体检=0，进行每年一次常规体检=1；无公费医疗=0，有公费医疗=1；平均SBP＜120.5 mmHg=0，平均SBP≥120.5 mmHg=1；中心性肥胖=0，无中心性肥胖=1；有支气管炎=0，无支气管炎=1；血脂异常=0，血脂正常=1。

采用进入法，进行logistic 回归分析，建立预测模型。参数估计及检验结果见表3。模型纳入的自变量有10 个具有统计学意义，分别为婚姻状况、教育水平、户口、是否经常锻炼、睡眠质量、视力、听力、是否每年常规体检、中心性肥胖、是否患有支气管炎。所得预测模型经Hosmer-Lemeshow 检验，χ2=330.72，P＜0.001。可得logistic回归方程为Logit（P）=1.04×婚姻状况-0.41×教育水平-0.67×户口-1.09×是否经常锻炼-0.41×睡眠质量-0.69×视力-0.73×听力-0.94×是否每年常规体检+0.17×中心性肥胖-0.58×是否支气管炎+1.02。

表3 老年心脏病患者ADL受限的logistic回归分析结果

2.4 老年心脏病患者ADL 受限风险预测模型预测价值 模型预测老年心脏病患者ADL 受限的ROC曲线见图1，AUC（95%CI）为0.817（0.792～0.843），＞0.500，且95%CI均超过0.500，能有效预测ADL受限的发生。

图1 老年心脏病患者ADL受限回归方程的预测价值

3 讨论

3.1 老年心脏病患者ADL 受限的发生率较高 本研究结果显示，老年心脏病患者ADL 受限的发生率为24.99%，将近1/4，高于我国老年人23.8%的日常活动能力受损率［11］。两者的差异可能是因为，老年心脏病患者多继发心肌缺血缺氧、心功能受损等，使得日常活动更易诱发疲劳、心悸、呼吸困难和胸痛等不适，所以老年心脏病患者ADL 受限的发生率相对较高。进一步分析老年心脏病患者ADL 量表各条目得分，发现受限最大的是洗澡这一日常活动。这是因为对老年心脏病患者来说，一方面洗澡是一个相对需要复杂肢体活动能力和平衡协调能力的生活技能；另一方面浴室的高温高湿低氧环境，易于引发心肌缺氧，增加老年心脏病患者单独洗浴的危险性。这提示应提高老年心脏病患者的家属支持水平，做好ADL辅助护理工作。

3.2 已婚同住且受过教育的城镇老年心脏病患者的ADL 受限风险较小 婚姻状况会影响老年人健康，良好的婚姻状况有助于提升老年人的健康水平［12］。本研究发现，已婚不同住、离婚、丧偶、从未结过婚的老年心脏病患者ADL 受限的发生风险是已婚同住者的2.817 倍。一项调查发现，有配偶老年人的健康占比为86.22%，无配偶老年人的健康占比为71.46%［12］。有配偶且同住的老年心脏病患者可通过配偶为其提供身体和心理上的支持，有利于促进健康，降低ADL受限的概率。

本研究也发现，受过小学及以上教育的老年心脏病患者ADL 受限的发生风险是从未上过学的老年心脏病患者的0.666 倍。一项基于“中国老年健康影响因素跟踪调查数据”的研究发现，教育对我国老年人的身体健康具有积极影响［13］。究其原因可能是，一方面，教育通过提高习得性能力，改善生活方式，提高膳食认知，提高抗压能力，从而提高健康状况；另一方面，教育通过提高经济地位能力，改善生活条件，购买医疗保险，从而有益健康状况［14］。

本研究还发现城镇户口的老年心脏病患者ADL 受限的发生风险是农村户口老年心脏病患者的0.514倍。这一结果不同于邓远平等［15］的研究结果，他们发现，城镇户口和农业户口的老年慢性病患者在健康水平上差异没有统计学意义。这可能是由于指标评价上的不同。健康水平是一个综合性的指标，本研究中的ADL 仅是其指标之一。随着机体功能的退化，不论是城镇户口还是农业户口的老年人多少都会出现一些健康问题，所以其感知到的整体健康水平差异不大。然而具体到ADL这样的特指性健康问题，城乡居民之间可能会表现出一定的差异。

3.3 具有健康生活方式且视听力良好的老年心脏病患者的ADL 受限风险较小 本研究显示，经常锻炼的老年心脏病患者ADL 受限的发生风险是不经常锻炼者的0.336 倍。一项基于“2018 年中国健康与养老追踪调查数据”的研究也显示，相比无体育锻炼的老年人，进行体育锻炼的老年人具有良好身体的概率提高了4%［16］，这也与BEYER 等［17］学者的研究结果相似。

本研究显示，睡眠质量一般或者好的老年心脏病患者ADL 受限的发生风险是睡眠质量差者的0.666倍。这可能是由于睡眠能影响人体内分泌、免疫系统的正常运转，从而提升老年人的ADL。王晓峰等［18］也认为睡眠是启动或维持身体活动参与水平的重要因素。

本研究显示，视力正常的老年心脏病患者ADL受限的发生风险是视力异常者的0.504倍，听力正常的老年心脏病患者ADL受限的发生风险是听力异常者的0.482倍。已有研究也证实视听力障碍会导致老年人ADL受损［19］。视听力障碍一方面在生物层面直接影响老年心脏病患者的日常活动能力，另一方面在心理层面通过增加老年人沟通和认知障碍、抑郁等不良健康风险，间接作用于老年人生活自理能力［20］。

本研究显示，每年进行常规体检的老年心脏病患者ADL 受限的发生风险是每年不进行常规体检者的0.392 倍。这可能是因为每年常规体检，可以动态观察疾病发展程度，及时制订或调整治疗方案，设计健康改善计划，从而提高生活质量。

3.4 中心性肥胖或患有支气管炎的老年心脏病患者ADL 受限风险较大 中心性肥胖是多种疾病的危险因素。本研究显示中心性肥胖的老年心脏病患者ADL 受限的发生风险是非中心性肥胖者的1.379倍。这可能是由于中心性肥胖会导致老年人体质加速衰退［21］。因此，应指导老年心脏病患者科学合理膳食，降低油、盐、糖等的摄入，积极控制肥胖。

本研究显示没有支气管炎的老年心脏病患者ADL 受限的发生风险是有支气管炎者的0.558 倍。支气管炎一般病程长、易反复，导致患者身心健康状况不佳。支气管炎和心脏病共病的老年患者身体机能损伤可能更为严重。曹蒙等［22］证实了慢性病共病会严重影响老年人ADL。因此要及时监测筛查老年患者共病发生发展的情况，早诊断、早干预，降低共病的风险放大功能。

综上所述，老年心脏病患者ADL 受限的发生率较高，婚姻、教育、户口、锻炼、睡眠、视力、听力、体检、中心性肥胖、支气管炎是其主要的影响因素。根据这些影响因素可从优化老年夫妻关系、推进城乡医疗卫生服务同质化、坚持科学适度的锻炼、保持良好的睡眠习惯、诊断与治疗老年人视听力障碍、提供每年常规体检、改善中心性肥胖和控制支气管炎等方面入手，为有效预防我国老年心脏病人群ADL 受限的发生，制订相应的干预措施。

利益冲突声明作者声明不存在利益冲突