头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍疗效的Meta分析

张洪丽，顾晨丛，王文君，韩刚，杨桐，王利春

1 河北省沧州中西医结合医院护理部，河北沧州 061000；2 河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050091；3 承德医学院研究生学院，河北承德 067000

平衡功能障碍是脑卒中后常见的功能障碍之一，严重影响患者的运动功能，是导致永久性残疾的主要原因之一［1］。此外，平衡功能障碍导致跌倒风险增加，给脑卒中患者生命安全带来较大的威胁，也给其家人和社会造成了巨大负担［2-3］。头针作为一种传统的治疗方式，发挥着疏通经络、益气活血的作用［4］，研究发现头针可减少促炎细胞因子释放，抑制细胞凋亡，维持神经干细胞复制，促进神经功能恢复［5］，被广泛应用于治疗脑卒中后平衡功能障碍［6］。目前国内外对于头针留针时间的长短不甚确切，缺乏头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍有效性的系统评价。因此，本文对头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍的随机对照试验（RCT）进行Meta 分析，以期为完善脑卒中患者康复的治疗方案提供可靠的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型为RCT，包括中文和英文文献。②研究对象为经CT 或MRI 明确诊断为脑卒中，符合全国第四届脑血管病学术会议指定的诊断标准［7］或类似标准，确诊为脑卒中且并发平衡功能障碍患者。③干预措施：研究组单独应用头针长留针（留针时间大于1 h）或联合其他治疗方案。对照组采用康复训练和（或）普通头针的治疗方案。④结局指标：主要结局指标为Berg 平衡量表（BBS）评分、Fugl-Meyer 平衡量表（FMB）评分和有效率。次要结局指标包括Fugl-Meyer 运动功能量表（FMA）评分、Barthel 指数（BI）评分以及改良Barthel 指数（MBI）评分。⑤对于重复发表的同一研究，则选择研究方法最可靠、数据最完善、随访时间最长的资料。

1.1.2 排除标准 ①无法获取摘要或全文；②基线资料未见报道或不具有可比性；③诊断标准、治疗方案、疗程以及统计方法不明确的研究；④会议论文、动物实验和科技成果等。

1.2 文献检索 2 名研究人员独立检索PubMed、中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（WanFang），检索时限从建库至2022 年10 月。采用主题词结合自由词的方式进行检索。以CNKI 为例演示中文检索，以PubMed为例演示英文检索，详见表1。

表1 检索方法

1.3 文献筛选与数据提取 ①文献筛选：初筛，由2 名研究人员独立筛选研究的标题和摘要，排除与本研究明显不相关文献及数据库中重复文献。复筛，2 名研究人员交叉检验其准确性后，收集并下载所有可能相关的研究，仔细阅读文献，根据纳入排除标准，确定最终纳入的文献。②资料提取：由2名研究人员独立进行资料提取并交叉检验数据是否准确全面。提取内容包括：第一作者、发表时间、样本量、年龄、性别、病程、干预措施、疗程、结局指标、不良反应、随访及RCT 偏倚风险评估的关键要素等。在文献筛选和数据提取过程中，如遇到分歧，则由第3名研究人员仲裁解决。

1.4 文献质量评价 由2 名研究者采用Cochrane系统评价手册5.1推荐的RCT 偏倚风险评估工具对纳入研究进行质量评价，偏倚风险分为低风险、高风险和不清楚3种情况，评价条目包括：随机序列产生方法、分配隐藏、盲法、不完全结局资料、选择性结局报告和其他偏倚来源6类。

1.5 统计学方法 使用RevMan5.4 软件进行Meta 分析。二分类变量的效应尺度指标为相对危险度（RR），连续型变量以均数差（MD）为效应尺度指标，并计算观察指标95%置信区间（CI），且以P＜0.05 为差异有统计学意义。进行统计学异质性检验时，计算统计量I2及P值，当I2≤50%、P≥0.1，表明各研究间无明显异质性，选用固定效应模型进行Meta 分析；当I2＞50%、P＜0.1，表明研究间存在异质性，采用随机效应模型分析进行Meta分析，并进行敏感性分析排除产生异质性的文献。使用敏感性分析对结果的可靠性和稳定性进行判断。对纳入文献数量≥15 篇的研究按留针时间进行亚组分析，明确留针时间对结局指标的影响。若结局指标纳入文献≥10 篇，则采用倒漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 通过检索共获得相关文献332篇，去除重复、明显不相关文献后最终纳入21项研究。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 共纳入RCT 研究21项［8-28］，均为中文发表。共涉及1 711例患者，其中研究组870 例、对照组841 例。所纳入的21 项研究中对照组和研究组基线资料均具有可比性。所有受试者均给予内科基础治疗。有3 项研究［11，13，23］为多干预组的研究。纳入文献的基本特征见表2。

表2 纳入研究的基本特征

2.3 纳入文献的偏倚风险和质量评估 共纳入的21 项研究中，11 项研究［8-9，11-12，15-17，21，23，25，27］使用随机数字表法进行随机分组，7 项研究［10，13，18，20，22，24，28］仅提及“随机”字样，2项研究［14，26］按入院顺序进行随机分组，1项研究［19］采用随机抽签方式进行分组。所纳入的21项研究均未提及分配隐藏方案。在盲法设置方面，21项研究均未提及对患者使用盲法，8 项研究［12-14，17-18，21，23，28］采用了评定者盲法。3项研究［8，12，21］结局数据不完整，有脱落失访病例，且未采用意向性分析。1项研究［17］存在选择性报告。21项研究均未发现其他偏倚来源。

2.4 结果

2.4.1 临床有效率 6项研究［9，17，20，23，25，28］报道了头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍的临床有效率，其中有3项研究［17，23，28］以BBS评分作为疗效判定标准，2项研究［17，25］以日常生活能力（ADL）评分作为疗效判定标准，2 项［9，20］以NIHSS 评分量表为疗效判定标准，2项［23，28］以BI评分为疗效判定标准。因此对疗效的不同判定标准进行亚组分析，各研究之间具有同质性（I2=19%，P=0.27），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：研究组有效率高于对照组（RR=1.21，95%CI：1.12～1.31，Z=4.88，P＜0.000 01）。详见图2。

图2 头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍患者有效率的亚组分析

2.4.2 BBS 评分 17 项研究［8-12，14-16，19-25，27-28］报道了BBS评分，各研究间存在异质性（I2=69%，P＜0.000 1），因此采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，研究组BBS 评分高于对照组（MD=6.31，95%CI：4.97～7.65，Z=9.24，P＜0.000 01）。详见图3。

2.4.3 FMA 评分 8 项研究［9，11，15-16，19-20，24，26］对头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍患者运动功能进行报道，且各研究间存在异质性（I2=88%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，研究组对脑卒中后平衡功能障碍患者运动功能改善程度大于对照组（MD=9.72，95%CI：6.60～12.38，Z=6.12，P＜0.000 01）。详见图4。

2.4.4 BI 评分 6 项研究［9-10，17-18，24，28］报道了头针长留针对脑卒中后平衡功能障碍患者BI 评分影响，且各研究之间存在异质性（I2=94%，P＜0.000 01），因此采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，研究组日常生活能力改善程度优于对照组（MD=9.54，95%CI：5.36～13.72，Z=4.47，P＜0.000 01）。详见图5。

图5 头针长留针对脑卒中后平衡功能障碍患者BI评分影响的Meta分析

2.4.5 MBI 评分 11项研究［11-16，19-21，23，25］报道了头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍患者MBI 评分，且各研究之间存在异质性（I2=82%，P＜0.000 01），因此采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，研究组MBI 评分高于对照组（MD=6.78，95%CI：4.10～9.46，Z=4.96，P＜0.000 01）。详见图6。

图6 头针长留针对脑卒中后平衡功能障碍患者MBI评分影响的Meta分析

2.4.6 FMB评分 7项研究［13，17-18，23，25-27］报道了头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍患者FMB评分的情况，且各研究之间存在异质性（I2=97%，P＜0.000 01），故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，研究组FMB 评分高于对照组（MD=2.25，95%CI：0.57～3.93，Z=2.63，P=0.009）。详见图7。

图7 头针长留针对脑卒中后平衡功能障碍患者FMB评分影响的Meta分析

2.4.7 敏感性分析 本研究所观察的部分结局指标存在统计学的异质性（I2＞50%，P＜0.01），因此对BBS、FMA、BI、MBI、FMB 等评分结局指标进行敏感性分析。通过逐篇去除文献查找异质性来源的同时，评估结果的稳定性。结果显示，去除部分研究后异型性结果发生变化（I2≤50%，P≥0.01），而Meta 分析结果未发生改变，说明研究分析结果稳定较好。敏感性分析结果详见表3。

表3 头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍纳入文献的敏感性分析结果

2.4.8 发表偏倚 对纳入研究≥10 的结局指标进行倒漏斗图绘制。17 项研究［8-12，14-16，19-25，27-28］报道了BBS 评分，11 项研究［11-16，19-21，23，25］报道了MBI 评分，对其进行漏斗图制作，结果显示：各研究散点分布对称性较差，提示纳入文献存在潜在发表性偏倚。

3 讨论

平衡功能障碍常表现为站立能力差、体质量分布不对称、重心转移困难及姿势控制能力差［29］。有学者将引起平衡功能障碍的病因归纳为脑卒中后导致感觉—认知—运动网络系统受损［30］。《灵枢》有云“偏枯，身偏不用”。因此将脑卒中后平衡功能障碍归属于祖国医学“中风”“偏枯”“薄厥”等范畴。本病病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关，基本病机为本虚标实，本虚以气血亏虚为主，标实以风、火、痰、瘀等邪实为主。主要病机为机体气血亏虚、脏腑失调及外邪侵袭，终导致肌肤筋脉失于濡养，气血运行受阻，机体阴阳失调；或肝风内动，血随气逆，夹火夹痰，清窍为之阻塞，遂发脑卒中后平衡功能障碍［31］。

“头为诸阳之会，百脉之宗”，针刺头部腧穴可调气醒神。头针通过刺激头部腧穴，发挥近治和远治的作用。研究发现，头针可改善病变处血供，增强脑神经细胞代谢，减轻中枢神经损伤，诱导功能代偿，进而达到恢复平衡功能的目的［32］。其次头部腧穴在解剖学上所对应的区域与大脑皮层定位相近，刺激相应投射区亦可促进相应功能的恢复［33］。根据数据挖掘和文献研究的结果显示，头针常选用顶区、枕区和晕听区治疗脑卒中后平衡功能障碍。顶区与大脑中央前回对应，控制着人体的运动功能和感觉功能，针刺可使之兴奋，进而促进平衡功能和运动功能的恢复。枕区下包含小脑和部分丘脑，是人体处理感觉信息的重要部位，针刺可改善中枢神经整合功能，从而改善患者平衡功能。晕听区位于大脑皮层颞上回中部，发挥着分析皮质听觉的作用，针刺可兴奋颞上回听觉中枢和前庭皮质中枢，改善内庭动脉供血，从而缓解眩晕、重心不稳等症状，改善平衡功能。

《灵枢》中有“刺急者，深内而久留之；刺缓者，浅内而疾发针；刺涩者，必中其脉，随其逆顺而久留之”。《黄帝内经》中云：“因其邪气入深而病久者，深刺而久留针”。可见古人对留针时间的重视。由于本病病位深、病情重，适当延长留针时间，可增加头穴刺激量，累积针刺效应至最大刺激量，进而激发经气，提高神经冲动敏感性［34］；亦可促进神经干细胞增殖活化，提高神经细胞可塑性［35］。针刺刺激穴位时经历了潜伏期、上升期、高峰期及下降期这4 个时期［36］，且存在累积效应。研究显示，头针可调节大脑神经细胞的电生理活动，兴奋受抑制的神经细胞，缩短潜伏期［37］。因此，可认为头针长留针可累积针刺所产生的即刻效应，延长头针作用时间，加快神经电生理活动进入高峰期，促进中枢神经系统的传导，进而改善脑卒中患者的平衡功能。此外，头针长留针既可避免体针因刺激肌肉而导致的肢体痉挛，又可以与康复治疗同时进行，相互配合，相辅相成。

本次研究共纳入21 项研究，本研究纳入的文献中对照组均采用康复训练，主要包括运用Bobath 技术、Brunnstrom 技术等抑制痉挛和异常运动模式的发生，促进正常运动模式的发育，恢复运动功能，使患者最大程度恢复正常生活。研究组在对照组的治疗基础上给予头针长留针治疗。据相关研究显示，头针长留针可改善大脑皮质电活动以及血液循环，进而可以促进患肢运动功能的恢复与提高［38］。另一项研究也显示，fMRI 观察下发现头针可激发丘脑、小脑等脑区的功能活动，促进皮层感觉运动网络相互整合，发挥神经可塑性，进而改善脑卒中患者感觉运动障碍，提高平衡功能以及日常生活自理能力［39］。

本研究结果显示，头针长留针在治疗脑卒中后平衡功能障碍时较普通头针或康复治疗更具有独特优势，能够有效改善脑卒中患者平衡功能，提高运动能力和日常生活能力，且差异有统计学意义。在纳入研究的文献中，包烨华等［8］在治疗过程中实施头电针久留，两组治疗4周、8周时BBS评分、下肢简化FMA与治疗前比较均存在差异（P均＜0.05）；两组治疗4周、8周时，同一时间比较，治疗组BBS和下肢简化FMA 均较对照组提高（P均＜0.05）。此外，该研究亦认为可以通过增加留针时间来维持刺激量，亦认为长时间穴位刺激有利于激发经气，加强血液循环，提高神经冲动，与本研究理论相似。胡非非等［11］在治疗过程中实施头针长留针联合康复治疗的治疗方案，治疗8 周后针康组BBS 评分、ADL 评分以及FMA评分均高于常规康复组（P均＜0.05），且该研究认为头针相应的穴位区域，可刺激大脑皮质运动和感觉中枢，调节、兴奋大脑皮层相应区域，增强中枢神经系统向外周冲动传递，直接激发大脑生理功能，进而改善脑部循环，调节患者运动和感觉，改善脑卒中患者机体功能。

本研究对各项观察指标进行Meta 分析，发现头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍有一定疗效。头针长留针能够改善脑卒中患者的平衡功能、运动功能和日常生活能力，降低脑卒中患者二次摔倒的风险，对脑卒中患者的康复有一定效果。然而头针具体留针时间尚无定论。此外，留针时间的长短还应根据患者体质、疾病性质以及季节和地域等因素综合考虑，体现“三因制宜”的治疗原则。本次研究存在以下局限性：①无法获取可能存在的未发表的灰色文献和阴性结果；②所纳入的研究中均未提及是否进行分配隐藏，增加偏倚风险，且纳入研究均为中文文献，缺乏英文文献研究；③所纳入的研究中大部分未提及不良反应和随访，未明确头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍的安全性和远期效果；④受机体机能、腧穴特异性、头针刺激参数、治疗时间以及治疗人员等多因素影响，头针激发机体调节系统的作用各不相同。

综上所述，本研究可初步认为头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍有一定的疗效，改善了脑卒中患者平衡功能，提高了运动能力和日常生活能力。由于纳入研究数量和质量的限制，在后续的试验中需要提高研究方法，合理设计研究的分配隐藏、治疗方案、结局指标以及随访等方面，因此需要开展更多大样本、多中心、具有较长治疗时间和随访的RCT，进一步探索头针长留针治疗脑卒中后平衡功能障碍的有效性、安全性和治疗机制，为脑卒中后平衡功能障碍患者临床康复提供更加可靠的循证医学支持。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明张洪丽，顾晨丛：提出研究选题、设计论文框架、调研整理文献、起草论文、修订论文；韩刚，杨桐：对文章知识性内容进行批判性修改；张洪丽，王利春，王文君：负责论文数据统计、计算和核实；张洪丽，王利春：修订论文