老年心力衰竭患者衰弱影响因素的Meta分析

张鑫，周雪梅，李萌，何红

1 南通大学医学院护理学院，江苏南通 226006；2 南通大学附属医院护理部，江苏南通 226006；3 南通大学附属医院心血管内科，江苏南通 226006

心力衰竭（HF）指由于心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损的一组临床综合征，常表现为容量负荷过重或组织灌注不足［1］。在老年医学中，衰弱是一种由于生理储备减少以及多个系统功能障碍和失调引起的对内源和外源性压力因素脆弱性增加的状态，与失能、失智、跌倒甚至死亡等多种不良结局有关，已成为生物衰老的重要标志［2］。HF 与衰弱双向相关，一方面衰弱增加了发生HF 的风险，另一方面HF 的慢性消耗性及相关的缺氧和血流动力学受损显著增加了衰弱发展的风险［3］。衰弱在HF 患者中较常见，国外研究显示，HF患者衰弱患病率高达40%，且其患病率随年龄增长而增加［4］。衰弱不仅影响HF 患者自理能力和生活质量，还增加全因死亡率及再住院风险，Meta 分析显示，合并衰弱的HF 患者全因死亡率和再入院率分别达到48%和40%［5］。对HF 的危险因素的研究有助于帮助医务人员及时识别高危患者，并进一步对衰弱进行干预甚至逆转衰弱。近年来国内外关于HF患者衰弱影响因素的研究逐渐增多，但研究结果尚不完全一致。因此本研究旨在采用Meta 分析明确老年HF 患者衰弱发生危险因素，为早期识别及预防衰弱提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象符合HF 诊断标准，年龄≥60 岁；②研究类型为队列研究、横断面研究；③文献必须明确衰弱测量方法或评估工具；④结局指标经多因素logistic 回归，且明确提供OR值和95%CI；⑤语言为中、英文。排除标准：①重复发表的文献；②原始数据无法转换，无法获得OR值及95%CI的文献；③未通过质量评价的文献；④综述文献；⑤会议论文。若为同一作者发表，则判断样本量是否来源同一队列，若来源于同一队列则选择数据更新更完整的研究。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、维普、万方等中英文数据库检索有关HF 患者衰弱影响因素的相关文献。中文检索词包括“心力衰竭/心衰”“衰弱/虚弱/衰弱综合征”“影响因素/危险因素/相关因素/预测因素”，英文检索词包括“heart failure”“cardiac failure”“heart decompensation”“frailty”“frailties”“frailness”“frailty syndrome”“debility”“debilities”“risk factor*”“contributing factor*”“influencing factor*”“impact factor*”“influence factor*”“relevant factor*”“associated factor*”“predictor*”。检索时限为从建库至2022年10月31日。检索语言为中文和英文。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价 由2 名研究者根据事先确定的纳入和排除标准独立进行文献检索、筛选及资料提取，采用统一表格对文献资料进行提取，包括第一作者、发表年份、国家、年龄、衰弱评估工具、样本量、衰弱发生率、研究类型及影响因素。队列研究采用纽卡斯尔—渥太华量表（NOS）进行评价，总分为9 分，≥7 分为高质量、5～6 分为中等质量、≤4 分为低质量［6］。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）推荐的质量评价进行评分，0～3 分为低质量、4～7 分为中等质量、8～11 分为高质量［7］。

1.4 统计学方法 采用Revman5.4 软件对文献中提取的数据进行Meta 分析，效应量采用OR值和95%CI。异质性检验I²≤50 且P≥0.1，采用固定效应模型计算合并OR值和95%CI；若I²＞50%，P＜0.1，提示研究存在异质性，通过敏感性分析或亚组分析寻找异质性来源，若结果仍不同质则采用随机效应模型进行统计分析。若原始研究数量≥10 篇，采用漏斗图判断是否存在发表偏倚。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到1 098 篇文献，根据流程图进行层层筛选，最终纳入18 篇文献［8-25］，中文12篇［8-19］、英文6篇［20-25］。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献特征及文献质量评价 纳入研究总样本量为4 994 例，非衰弱组1 854 例、衰弱组3 140例，共包括14 项危险因素。各研究质量评分在5～9分，均为中高质量研究。纳入文献特征及质量评价结果见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价结果

2.3 Meta分析结果 年龄、LAD、合并疾病数量、多重用药、NYHA、负性情绪、脑血管疾病病史及营养风险是老年HF 患者发生衰弱的危险因素（P均＜0.05），见表2。

表2 老年HF患者衰弱发生影响因素的Meta分析

2.4 敏感性分析 对所有影响因素分别采用固定效应模型和随机效应模型合并OR值进行敏感性分析。结果显示，随机效应模型合并分析除LVEF、CRP 和血红蛋白外，其余因素两者合并效应量无明显差异，研究结果较稳定。对合并疾病数量进行敏感性分析发现，SON等［21］研究为异质性来源，排除此研究后，各研究间无统计学异质性（I²=0%，P=0.953）。具体结果见表3。

表3 2种模型对老年HF患者衰弱影响因素的敏感性分析情况

2.5 发表偏倚 对纳入文献≥10 篇的研究因素绘制漏斗图，本研究年龄纳入的文献为15篇。绘制漏斗图发现其结果存在部分不对称，提示可能存在一定的发表偏倚。

3 讨论

3.1 高龄是HF 患者发生衰弱的影响因素 研究结果表明，高龄是HF 患者衰弱的危险因素，与顾怡沁［26］研究结果一致。可能是因为随着年龄的增长，肌力逐渐减退，骨骼肌质量下降，机体储备功能降低，对外界应激力减弱，从而加速衰弱的发生与发展［27］。提示医务人员应加强对老年HF 患者的筛查与评估，及时给予相应指导。

3.2 LAD、NYHA 为老年HF 患者发生衰弱的影响因素 由于HF 患者血流动力学变化引发神经激素机制改变，使心肌重构，一系列病理生理变化致左心房增大［28］，最终使心功能恶化，躯体功能减退，增加其衰弱风险。LI 等［29］的研究结果也证实了衰弱与老年人心脏结构和功能独立相关。提示LAD 的增加可能会增加衰弱的风险。因此，临床医务人员需密切关注HF 患者的超声心动图指标，根据LAD 对患者衰弱情况进行预测，以筛选出高危患者。越来越多研究表明，NYHA 与衰弱之间存在相关性，且与衰弱水平呈正相关，可能原因为NYHA分级越高，肌肉萎缩越严重，肌肉质量下降导致运动能力减退［30］。

3.3 合并疾病数量及多重用药为老年HF 患者发生衰弱的影响因素 研究结果表明，合并疾病数量是老年HF 患者衰弱的重要影响因素。据估计我国老年人群共病患病率为47.5%［31］。患者所患疾病越多，越可能累及多个生理系统，健康累积缺陷越严重，因此越易发生衰弱。本研究还发现，多重用药为老年HF 患者衰弱的影响因素。原因可能为HF 患者多病共存，对药物的耐受性差，更容易出现肝肾代谢负担，可显著改变药物在体内的分布和代谢，从而改变其药理作用和毒性强度，导致药物—药物相互作用增加而促进衰弱的发展［32］。因此，对于共病患者应加强疾病管理，在综合评估的基础上结合患者意愿，制定以患者为中心的个体化的诊疗方案，同时应最大限度减少多药联合治疗，对不可避免的联合用药应做到“少而精”，优先选择相互作用少的药物。

3.4 脑血管疾病病史及营养风险为老年HF 患者发生衰弱的影响因素 研究结果表明，脑血管疾病病史为老年HF 患者衰弱发生的危险因素。这可能与脑白质疏松、陈旧性血管病变及梗死导致的大脑自动调节受损有关［33］。因此，在临床工作中应加强对合并脑血管疾病HF 患者的衰弱筛查。同时本研究显示，基于NRS2002 的营养风险筛查量表得出NRS2002 评分≥3 分为老年HF 患者衰弱的影响因素。有学者认为虽然衰弱是一个多因素过程，但营养不良被认为是其病理生理学的关键因素［34］。营养因素对炎症过程和氧化应激有直接和间接的影响，而二者都与衰弱病因相关［34］。营养不良会导致衰弱的发生，反过来衰弱又可加重营养不良，这使得二者互为因果，形成恶性循环。这提示医务人员更应注重患者营养风险，指导合理饮食。

3.5 负性情绪为老年HF 患者发生衰弱的影响因素 OZER［35］研究表明，抑郁可能在衰弱发展中起着关键作用。这可能与衰弱与抑郁二者间的共同病理基础有关。有研究发现，抑郁患者的炎性细胞因子明显升高，而炎性细胞因子如IL-6 等增加导致骨骼肌力量的降低，同时会导致多种激素水平改变，导致内分泌功能障碍，进而导致疲乏及活动减慢，加速衰弱的发生发展［36］。此外，HF病程长、病情严重、反复发作及预后不佳等特点更易使患者产生焦虑抑郁等负性情绪，抑郁症状影响患者行为表现，减少社会参与，导致功能状态恶化，以致衰弱的发生。这提示医务人员应重视HF患者的心理状态，及时进行心理行为干预，让患者主动诉说躯体的不适症状及痛苦心理，参与适度的体育锻炼以调节患者的抑郁情绪。

可见，年龄、LAD、合并疾病数量、多重用药、NYHA、负性情绪、脑血管疾病病史及营养风险为老年HF 患者衰弱发生的危险因素，可为进一步构建HF 患者衰弱风险预测模型提供依据。临床医务人员应重视患者的衰弱评估，为患者提供多领域、多学科的护理模式，从而预防或减缓患者衰弱发展。本研究存在以下局限性：①纳入的原始研究多为小样本的横断面研究，缺乏前瞻性的大样本研究，且存在病例选择的差异，可能导致研究间存在异质性；②原始研究采用衰弱评估工具不同，可能导致存在一定的选择偏倚；③部分危险因素Meta 分析纳入的原始研究数量较少，仅纳入2篇文献，可能会影响结果的可靠性。未来可进行更多大样本、多中心的研究，以便更全面地评估HF患者衰弱的危险因素。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明张鑫：设计研究方案、检索数据库、数据分析、撰写文章；周雪梅：文献质量评价及审校；李萌：筛选纳入文献、文献整理；何红：文献整理、文章质量的控制