血清胱抑素C、B型利钠肽、老年营养风险指数对慢性肺心病预后预测价值分析

俞祥洲 程文 张正国

慢性肺心病(chronic pulmonary heart disease, CPHD)是中国中老年人呼吸系统的常见病[1]。临床研究表明在各种器质性心脏病患者中,约20%～40%为肺源性心脏病,且随着患者病情的进展,很可能诱发多种并发症,对患者的生活质量和生命安全造成严重的不良影响[2]。CPHD临床表现主要为咳嗽气喘、气短、心慌、发绀、水肿。其病理机制主要是慢性缺氧状态,血管介质如一氧化氮和内皮抑素-1的分泌,血小板衍生生长因子A和B的减少,导致血管平滑肌细胞松弛和损伤,逐渐引起肺动脉压升高,进而引起右心室肥厚,最后导致心力衰竭[3,4]。因此对CPHD患者进行疗效预测显得尤为重要,但目前缺乏有效的预测指标。B型利钠肽(B type natriuretic peptide,BNP)被证明可有效的反映左心功能变化[5],近年来也有研究发现血清胱抑素C(Cystatin C, CysC)和老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index,GNRI)对心力衰竭患者可有效评估患者病情及预后[6,7]。因此,本研究旨在分析BNP联合CysC及GNRI对CPHD预后价值的预测。

资料与方法

一、临床资料

共纳入2017年6月-2021年1月间在我院住院的163例慢性肺心病患者进行分析,所有患者均依据《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南(2018年)》进行诊断[8]。排除标准:(1)先天性心脏病和风湿性心脏病患者;(2)慢性肺心病急性发作患者;(3)妊娠期妇女;(4)恶性肿瘤患者;(5)其他原因不愿意参与研究者。其中男性患者116名,占71.76%,女性患者47名,占28.24%,平均年龄(71.18±6.05)岁,其中32例患者在随访期间死亡,占19.63%,本研究通过我院伦理委员会批准(2022-C-016)。

二、数据收集

从医院病历系统中收集患者的一般人口学资料,如年龄、性别、病程、既往病史、吸烟与饮酒史、身高、体重等。实验室检查包括空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、肌酐、CysC、BNP。GNRI计算采用改进GNRI计算公式,GNRI=1.489× 血清蛋白(g/L)+41.7×(实际BMI/22 kg/m2)[9]。肺功能指标包括二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)等。

三、随访及研究终点

对所有符合入排标准的CPHD患者进行电话随访,出院后随访1年。主要研究终点为因CPHD导致的死亡,随访时间为出院时间至死亡或随访截止时间。

四、统计学方法

采用SPSS 18.0进行数据分析,计量资料采用均数±标准差表示,计数资料采用n(%)表示。生存组与死亡组间计量资料比较采用t检验分析,计数资料比较采用方差分析,采用多因素Logistic回归分析导致患者死亡的危险因素,采用受试者工作特征曲线(ROC)分析BNP、CysC、GNRI对CPHD患者预后的预测分析,P<0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般人口学资料及实验室检查数据比较

生存组与死亡组患者在性别、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、尿素氮、饮酒史、病程的比较中,差异均无统计学意义。而年龄、PaCO2、PaO2、吸烟史、BNP、CysC、GNRI水平的比较差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 生存组与死亡组一般人口学特征和实验室检查比较

二、影响CPHD患者预后的多因素Logistic回归分析

以是否存活作为因变量(赋值:死亡=1,存活=0),将年龄(赋值:实际值)、吸烟史(赋值:是=1,否=0)、BNP(赋值:测量值)、CysC(赋值:测量值)、GNRI(赋值:测量值)、PaCO2(赋值:>45 mmHg =1,≤45 mmHg =0)、PaO2(赋值:>60 mmHg =1,≤60 mmHg =0)作为自变量纳入多因素Logistic回归分析(逐步向后法),结果显示BNP(OR:1.015, 95%CI:1.006～1.025)、CysC(OR:11.209, 95%CI:3.395～31.797)均是导致CPHD患者死亡的危险因素(P<0.05),而GNRI(OR:0.961, 95%CI:0.927～0.995)是导致CPHD患者死亡的保护因素(P<0.05)(见表2)。

表2 CPHD患者死亡的多因素Logistic回归分析

三、 BNP、CysC、GNRI对CPHD预后分析

对BNP、CysC、GNRI指标进行ROC曲线分析,研究结果显示BNP、CysC、GNRI曲线下面积分别为0.819、0.874与0.773。将三指标进行联合诊断显示AUC为0.965,显示出良好的诊断效能(见表3、图1)。

图1 各指标诊断CPHD患者预后的ROC曲线

讨 论

近年来,随着人们生活方式的改变和环境的恶化,肺心病发病率逐年增加。肺心病多由慢性阻塞性肺疾病引起,是一个缓慢发生发展的过程[10]。如果病情得不到及时控制,可能引发右心衰最终导致患者死亡,1年内的病死率高达15.38%[11]。目前针对患者肺心功能下降仅可缓解,尚无特效治疗方式,因此寻找CPHD患者预后影响因素具有重要临床意义。本研究结果显示CysC、BNP、GNRI是影响CPHD预后的独立因素。通过分析CysC、BNP、GNRI对CPHD患者预后的预测价值显示,CysC、BNP、GNRI均对CPHD患者预后具有良好的预测能力,三者联合指标预测能力优于单一指标。CysC、BNP、GNRI均可作为预测CPHD患者死亡的独立预测因子。

CysC是半胱氨酸蛋白酶家族的一员,参与多种炎症反应,是反映肾小球滤过率的有效指标[12]。研究报道,肾动脉硬化与冠状动脉粥样硬化具有相关性[13]。在冠状动脉粥样硬化中,CysC及其抑制剂的平衡被破坏,导致冠状动脉内弹性膜和细胞外基质降解加剧,单核细胞和巨噬细胞进入血管内膜,导致冠状动脉斑块形成[14]。本研究结果发现死亡组CysC水平高于生存组水平,CysC水平有助于评估CPHD患者的病情,与郑兰江等[15]研究结果一致。CysC引起心力衰竭的独立危险因素[16],而CPHD患者通常会出现右心肥大最终导致心力衰竭,因此CysC可能与CPHD的发生发展相关。但CysC与CPHD不良预后之间的机制尚不清楚,可能是以下两种原因导致:(1)心室重塑:既往研究显示心脏的结构变化包括心肌细胞的破坏和损伤以及心肌细胞外基质的改变。心肌胶原生成障碍是心肌细胞外基质重构的根本原因之一。CysC可选择性抑制胱氨酸蛋白酶活性,减少心肌细胞弹性纤维降解,增加心肌胶原纤维的破坏,导致心脏结构和功能的改变[17,18]。(2)氧化应激: CysC水平与体内氧化应激指数呈正相关,推测CysC在体内也参与氧化应激反应,促进心肌细胞损伤和自噬[19,20]。

BNP是一种含有32个氨基酸的多肽,其作为充血性心力衰竭患者的诊断和预后的生物标志物已经得到广泛运用。BNP主要由心室肌细胞合成,由左心室分泌。心室壁张力、压力过载、心肌缺血、坏死和损伤均可刺激BNP的合成和释放。目前主要用于左室功能不全的诊断和预后评价[21],BNP同样也是心脏衰竭重要的生物标志物。本研究结果提示BNP是CPHD的独立危险因素,可有效评估CPHD患者预后,与既往研究结果一致[22]。我国约有10%的CHPD患者会合并营养不良,营养不良能减弱CPHD患者呼吸肌强度,降低呼吸肌耐力,影响肺部的防御和免疫功能,进而导致呼吸衰竭。既往多项研究[23,24]报道加强CPHD患者的营养支持,改善患者的营养状态可有效遏制心衰病情的发展,改善患者的预后,因此对于CPHD患者评估其营养状况显得尤为重要。GNRI是一种评估老年人口营养状况的工具,GNRI越低,表示其营养状况越差。GNRI已被证明对胰腺导管腺癌、肝癌、社区获得性肺炎等疾病预后具有良好的预测价值[25,26],本研究显示GNRI为CPHD患者死亡的独立保护因素,可有效预测CPHD患者的预后价值,既往研究报道同样显示GNRI在预测老年心衰患者不良预后具有预测作用[7,27]。有Meta分析提示GNRI可独立预测老年心力衰竭患者的全因死亡率和主要心血管事件[28]。

本研究存在一定的局限性,回顾性分析研究样本量有限,仍需大样本研究进行验证;且入组患者均来自于同一地区,可能存在地域差异。

综述所述,CysC、BNP、GNRI是影响CPHD患者预后的独立影响因素,CysC、BNP、GNRI的检测可用于对CPHD患者预后情况的预测,且三者联合指标的预测效果更好。