某三甲医院急诊头孢菌素类抗菌药物皮肤敏感试验结果真实世界研究

罗 俊 曾 铮 陆志杰 刘国萍 覃福礼 韦坤璇

头孢菌素类抗菌药物是一种半合成的广谱抗菌药物，具有杀菌力强、安全性高、可及性强、临床疗效显著等优点。目前，头孢菌素类抗菌药物已广泛应用于成人、儿童各类感染性疾病治疗中。同时，其引起的各类不良反应也不断出现，其中最严重的反应是过敏性休克。现临床上普遍习惯使用皮肤敏感试验（以下简称皮试）作为预先判断头孢菌素类抗菌药物是否会发生过敏反应的衡量标准[1]。但国内对头孢菌素类抗菌药物使用前进行皮试的态度并不统一，近年来，越来越多学者、学术团体对头孢菌素类抗菌药物皮试的预测价值和必要性质疑[2-4]。2021年4月，国家卫生健康委员会发布了《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》（下文简称“国家指导原则”）[5]，从国家层面对β-内酰胺类药物皮试进行了规范：头孢菌素类抗菌药物除说明书要求进行皮试或有过敏史情况外，均不需进行皮试。同时，该《指导原则》“鼓励医疗机构、相关学术组织等对我国青霉素、头孢菌素过敏反应发生率进行调查，为我国β-内酰胺类抗菌药物皮试试剂的最佳组合提供循证医学证据”。事实上，从政策的发布到医务人员观念的转变，仍需时间重新认知和真实世界研究结果支撑[6]。本研究就某三甲医院急诊头孢菌素类抗菌药物皮试结果进行分析，评估影响头孢菌素类抗菌药物皮试结果的因素，为抗菌药物合理使用，政府行政部门决策提供可靠的数据参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为病例回顾性分析研究，利用医院信息系统，提取广西医科大学第一附属医院急诊科2021年1-12月以下患者信息：所有使用头孢菌素类抗菌药物（其中包括注射用头孢呋辛钠、注射用头孢美唑钠、注射用头孢西丁钠、注射用头孢曲松钠、注射用头孢他啶）皮试阳性患者（以下简称：皮试阳性组），收集药物品规、厂家、使用数量等信息，以及患者性别、年龄、民族、人口来源、诊断、过敏史、用药过敏后处理情况信息。同时提取皮试阴性用药后发生过敏反应患者（以下简称：皮试阴性组）的相应信息。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）使用头孢菌素类抗菌药物；2）有头孢菌素类抗菌药物皮试结果及处理记录。排除标准：年龄、性别、科室、药物名称、药物产地、皮试结果中任何一项信息不明确者。

1.3 皮试方法

所有头孢菌素类抗菌药物均采用原药作皮试，皮试液质量浓度均为250～500 μg/ml，具体浓度按药品规格（0.5～1.0 g/支），稀释2 000倍得到[7]。皮试操作规程按照医院护理操作规程和相关制度进行。

1.4 统计学分析

应用IBM SPSS 23.0统计软件进行数据分析，分类变量运用χ2检验，偏态资料之间的比较采用秩和检验（Mann-WhitneyU）检验。用单因素和多因素Logistic回归分析，若单因素Logistic回归分析中P＜0.1，则将相应变量纳入多因素Logistic回归分析模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

提取在急诊使用头孢菌素类抗菌药物或拟使用头孢菌素类抗菌药物皮试患者4 917例的病历信息，进行个人信息安全过滤后，有291例患者符合标准纳入研究，对两组患者性别、民族、年龄、人口来源、诊断、过敏史、皮试时间、后续处理情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 Logistic回归分析

在单因素Logistic回归分析皮试阳性组和皮试阴性组影响抗菌药物过敏后续处理情况的分析中，发现所有指标均P＞0.1，因此不再进行多因素Logistic回归分析。结果显示：性别、民族、年龄、人口来源、诊断、过敏史、皮试时间均不是影响皮试阳性组和皮试阴性组抗菌药物过敏后续处理情况的相关因素（P＞0.05）。见表2～3。

表2 皮试阳性组影响抗菌药物过敏后续处理情况的单因素Logistic回归分析

表3 皮试阴性组影响抗菌药物过敏后续处理情况的单因素Logistic回归分析

3 讨论

各地方头孢菌素类抗菌药物皮试专家共识已在近年提出，除非说明书明确要求，头孢菌素类抗菌药物使用前不需要再进行皮试，同时鼓励进行更多头孢菌素类抗菌药物皮试相关真实世界研究[8]。笔者挑选了某三甲医院进行头孢菌素类抗菌药物皮试较为集中、相关数据较为完善的急诊输液室进行真实世界回顾性研究。按医院管理规定，头孢菌素类抗菌药物皮试阳性均归为潜在头孢菌素类抗菌药物过敏患者，不再予以使用头孢菌素类抗菌药物。将因头孢菌素类抗菌药物皮试阳性而需要换药输液的患者作为试验组，头孢皮试阴性后输液发生过敏的患者则作为对照组。比较两组过敏患者相关数据，并尝试对数据进行分析和研究，以试图发现更多头孢菌素类抗菌药物使用的真实世界结果。

患者头孢皮试阳性后，处理方式为：更换其他头孢菌素类和其他抗菌药物（如克林霉素、克拉霉素等非β-内酰胺类抗菌药物）进行抗感染治疗。本研究结果显示，在观察组和对照组基线无差异情况下，两组预后情况并无差异，均未再出现过敏情况。从表2可以看出，不同性别、民族（壮族是广西人口最多的少数民族）、年龄、人口来源、感染部位、过敏史、皮试时间患者皮试结果均无统计学意义。由此可见，之前报道的可能影响皮试结果的因素[9]，在本研究中均未在统计学结果上得到体现。

本研究结果显示，皮试阳性与头孢菌素类抗菌药物是否会发生过敏反应并没有明确的相关性，这与之前的一项研究[10]结果相同。与此同时，本研究患者中有约1/3是儿童，皮试阳性会对其未来产生巨大的影响。1）患儿感染时未能及时使用较为安全的β-内酰胺类药物，存在发生更多药物相关不良反应的可能性[11-12]；2）儿童时期使用过多大环内酯类药物，可能是造成该类药物在成人细菌耐药性增高的因素之一；3）一旦被贴上β-内酰胺类药物皮试阳性的标签，在目前认知环境下，均会被理解为患者对β-内酰胺类药物过敏，后续感染治疗大多数情况下均不会再使用β-内酰胺类药物进行抗感染治疗。虽然两者不能等同，但观念不能在短时间内得到改观[13-15]。这可能也是导致其他类抗菌药物，如大环内酯类、喹诺酮类药物的滥用，以及滥用后细菌耐药率升高的原因[16-17]。

国家指导原则鼓励开展更多的与β-内酰胺类药物相关的真实世界研究。但由于经费、人力资源有限，本研究未进行多中心真实世界数据研究，只选取了急诊就诊患者，来源较为单一，未能覆盖住院患者数据，结果可能出现偏倚。本研究为单中心研究，数据与样本量均较少，未能全面、真实反映皮试试验预测头孢菌素类抗菌药物过敏的有效性，可能存在偏倚。

皮试过程中各种因素均可能影响头孢菌素类抗菌药物皮试结果，皮试阳性与头孢菌素类抗菌药物发生过敏反应相关性不高，皮试结果的临床指导价值有待商榷。而用药前过敏史询问、准备抢救药物显得更为必要。本研究属于回顾性数据挖掘分析，可能存在较多偏倚，结论有待更大样本的研究或前瞻性研究进一步证实。