单枚髓内针与交叉克氏针治疗青少年第五掌骨颈骨折的疗效比较*

李云隆,南国新,邝铭业,谢文冠,陈嘉辉△

[东莞市第八人民医院(东莞市儿童医院):1.小儿骨科;2.骨外科,广东东莞 523325]

第五掌骨颈骨折约占所有掌骨骨折的25%,是最常见的手部骨折类型,不恰当的治疗可能会导致第五掌指关节伸直受限、握力减小、掌骨头塌陷和背侧凸起等问题。对于其治疗目前仍存在争议,骨折无移位或轻微移位,并无旋转畸形时,可通过保守治疗获得较好的结果,而当第五掌骨颈干角>30°并且不稳定时,则需手术治疗。手术治疗的方法也多种多样,对于青少年群体,本院小儿骨科使用较多的是单枚顺行髓内针或逆行交叉克氏针的方法,但哪种方法更优,学术界尚无定论,所以本研究拟对2种方法进行回顾性分析,比较二者的优劣性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2023年6月期间本院小儿骨科诊断为第五掌骨颈骨折的青少年患者。纳入标准如下:(1)第五掌骨颈干角>30°;(2)经保守治疗失败的不稳定骨折;(3)伴或不伴旋转畸形;(4)短缩移位>2 mm。排除标准:开放性骨折,粉碎性骨折,病理性骨折,陈旧性骨折(超过2周)。最终共有31例患者符合标准被纳入,均为男性,年龄11～17岁,平均(14.19±1.56)岁。受试者分为髓内针组和克氏针组,其中,髓内针组15例,右侧14例,左侧1例,平均年龄(14.20±1.42)岁,采用单枚顺行弹性髓内针固定;克氏针组16例,右侧14例,左侧2例,平均年龄(14.19±1.72)岁,采用经皮逆行交叉克氏针内固定。所有手术由同一名经验丰富的小儿骨科副主任医师完成,材料选择为随机,术后均进行石膏外固定。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已经通过本院伦理委员会的批准,术前所有患者家属已签署知情同意书。

表1 2组一般资料差异比较

1.2 方法

1.2.1第五掌骨颈干角测量方法[1]

取斜位片,第五掌骨干远、近1/3中点连线为第五掌骨干的长轴,第五掌骨头、颈的连线为第五掌骨颈的长轴,2条长轴相交形成的锐角为第五掌骨颈干角。

1.2.2髓内针组手术方法

手术于全身麻醉下进行,将一枚φ1.5 mm弹性髓内针预弯以适应第五掌骨的曲度。术中定位后,于第五掌骨近端背尺侧做约0.5 cm纵向切口,钝性分离至第五掌骨基底骨面,开髓器开髓,C型臂透视入针点位置及方向满意后,插入髓内针并缓慢旋转进针,到达骨折线近端时停止进针,采用三点折顶进行骨折复位,C型臂透视查看骨折复位满意后继续进针,直至髓内针进入骨折远端髓腔(对于生长潜力较大的患儿应注意尽量避免穿过骺板),再次透视满意后将针尾剪短,置于皮内,缝合包扎后行石膏外固定。术后石膏外固定1.0个月,拆除石膏开始行功能锻炼,骨折完全愈合后二次手术取出内植物。典型病例见图1。

男,13岁,因打架致右手第五掌骨颈骨折,门诊行手法复位石膏外固定,次日复查示骨折再移位,行单枚顺行髓内针固定。A:术前X线片可见右手第五掌骨颈骨折,颈干角约65°; B:术后第2天复查X线片可见骨折端对位对线良好; C:术后6个月X线片示可见骨折线已完全消失,第五掌骨已达到正常骨小梁结构。

1.2.3克氏针组手术方法

采用三点折顶进行骨折复位,C型臂透视见骨折复位满意,维持复位并通过电钻将一枚克氏针从掌骨头处逆行穿入,经过骨折线并穿透对侧皮质,同样方法置入另一枚克氏针,使2枚克氏针交叉固定骨折端,再次透视满意后将克氏针折弯并剪短,置于皮外。术后石膏外固定约1.0～1.5个月,当于正位和侧位X线片同时观察到三面连续性骨痂通过骨折线时即可拔除克氏针行功能锻炼。

1.3 术后随访及观察指标

术后随访时间为2～24个月,平均6个月,比较2组颈干角、手术时间和C臂使用次数、取针时间等指标。同时采用关节活动度(range of motion,ROM)来评估患儿第五掌指关节活动情况,采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分评估术后疼痛程度;采用上肢功能评定量表(DASH)评分评估上肢功能[此评分一般不适用于儿童,但本研究纳入的均为青少年,平均年龄为(14.19±1.56)岁,接近骨骼成熟]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 手术时间、取针时间及C臂使用次数比较

髓内针组手术时间和C臂使用次数明显少于克氏针组,差异有统计学意义(P<0.05);髓内针组的取针时间大于克氏针组,差异也有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组各时间指标、C臂使用次数比较

2.2 颈干角比较

2组术前、术后即刻、骨折愈合时颈干角组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2组颈干角不同时间点组内比较,差异均有统计学意义(P<0.05),术后即刻、骨折愈合时均小于术前,差异有统计学意义(P<0.05),但术后即刻与骨折愈合时比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组不同时间颈干角差异比较

2.3 第五掌指ROM比较

术后1.5个月,2组ROM患侧均小于同组健侧,而髓内针组患侧ROM大于克氏针组患侧,差异有统计学意义(P<0.05),2组健侧ROM比较差异无统计学意义(P>0.05);术后3.0个月,2组ROM患侧组间比较、健侧组间比较及患侧与健侧组内比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患侧术后3.0个月ROM均大于术后1.5个月,差异有统计学意义(P<0.05),而2组健侧术后3.0个月ROM与术后1.5个月比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 2组术后ROM比较

2.4 VAS评分比较

术后1.5个月、术后3.0个月2组VAS评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较,2组术后3.0个月VAS评分均低于术后1.5个月,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组不同时间VAS评分比较[M(Q1,Q3),分]

2.5 DASH评分比较

2组术后3.0个月DASH评分[0(0,0)分vs.0(0,0)分]比较,差异无统计学意义(Z=-0.068,P=0.946)。

2.6 并发症比较

髓内针组针尾皮肤激惹1例、掌骨头远端穿孔1例,克氏针组针尾皮肤刺激2例、浅表感染1例、术后短缩移位1例,2组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

第五掌骨颈骨折,常见于男性患者的优势手,通常与攻击行为有关,故又称为“拳击手骨折”,常由于握拳时关节受到纵向压缩造成。其治疗方法多种多样,目前学术界仍未达成共识,通常认为骨折无移位或轻微移位,并无旋转畸形时,可通过保守治疗获得较好的结果,ZONG等[2]在一项meta分析中指出,保守治疗是治疗第五掌骨颈骨折的最佳方法。然而,如果严重移位或伴有旋转畸形时,通过手法复位不满意或再移位者,则建议手术治疗。

常用的手术方法包括髓内针固定、经皮克氏针固定、横向克氏针或钢板固定等[1,3]。目的主要以恢复解剖,减少残留畸形为主,从而可以让患者进行早期关节活动和功能锻炼。ZONG等[2]认为,顺行髓内针和钢板固定应作为一线选择,但钢板固定对于青少年的创伤较大,笔者认为不应作为首选,FUJITANI等[4]的报道也支持了笔者的观点,他们将顺行髓内针与钢板治疗第五掌骨颈骨折的结果进行比较,发现在3个月时通过髓内针固定的小指ROM更大。ASSI等[5]也认为髓内针在治疗第五掌骨骨折时疗效更快、更安全。

早在1995年,有学者就描述了顺行髓内针技术,因其侵入性小且相对简单而在外科医生中获得普及。髓内针经预弯,可在掌骨的近端、远端和骨干中部实现三点接触[6],研究表明,此弓与掌骨的弧形方向相反,形成刚性结构,可以防止髓内针移位,从而提供足够的稳定性[7],此外,经国家集中采购后弹性髓内针的价格也较低廉,与克氏针无异,患者接受度高。

目的,关于第五掌骨颈干角大小的手术指征也无定论,有学者认为超过45°[8],甚至70°才需手术干预,但近年来更多学者认为30°是可接受的最大角度,因为有研究显示第五掌骨颈干角超过30°就会引起手部功能降低[9]。笔者也认同30°的观点,并作为此次研究的纳入标准,但本次研究也遵循只有保守治疗失败的不稳定骨折才需手术治疗的原则。

本研究结果显示,在术前、术后即刻、骨折愈合时髓内针组与克氏针组颈干角组内比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。但2组术后即刻、骨折愈合时的颈干角均小于术前,差异均有统计学意义(P<0.05),术后即刻与骨折愈合时差异无统计学意义(P>0.05),表明2种手术方式对于纠正第五掌骨颈颈干角畸形均可获得满意疗效,同时,术后即刻与骨折愈合时的颈干角无明显变化,说明2种内固定方式在术后早期和晚期均可靠,未出现复位丢失或畸形愈合的情况。KIM等[1]发现,与逆行克氏针固定比较,第五掌骨颈骨折的顺行髓内针固定在3个月时的疗效更好,但在6个月时二者疗效差异不明显,说明青少年骨的塑形能力极强。同时,他们还报道了在术后3个月时,顺行髓内针组的平均DASH评分低于逆行克氏针组,认为顺行髓内针治疗移位的第五掌骨颈骨折在早期恢复期比逆行髓内钉治疗有一定的临床优势,对于运动员这类需要手部功能早期恢复的患者,更适宜顺行髓内针固定治疗。而本研究的2组在术后3.0个月时的DASH评分差异无统计学意义,说明术后3.0个月时顺行髓内针固定在上肢功能方面未表现出明显优势,2种术式在骨折后期对于上肢活动均可获得较好的疗效。

在疼痛方面,2组在术后1.5个月、3.0个月的VAS评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。而每组术后3.0个月时的VAS评分均低于术后1.5个月,差异有统计学意义(P<0.05),说明2种手术方式在骨折愈合时均可获得无痛的手,疗效均好。而2组术后1.5个月时的疼痛程度均高于术后3.0个月,笔者分析可能是因为术后1.5个月时骨折仍未完全愈合,且部分患者的石膏未去除、僵硬及外露克氏针卡压皮肤所致。

在并发症方面,SHE等[8]总结出:在严重肿胀或皮肤挫伤的情况下,顺行髓内针可使手部功能迅速恢复,避免了并发症的发生。POGLIACOMI等[12]也认为,对于第五掌骨颈骨折,顺行髓内针固定是一种有效且并发症发生率低的方法。虽然经皮克氏针固定也是手术治疗的常用方法,但是报道中的并发症相对较多,包括针道感染、松动和移位、骨髓炎、肌腱断裂、神经损伤等。本研究的克氏针组中有2例出现针尾皮肤刺激,其中1例发生浅表感染,该患者通过换药并在拔除克氏针后恢复正常,未发生骨髓炎。髓内针组也有1例因针尾保留较长而出现皮肤激惹,另1例则出现掌骨头远端穿孔,幸运的是髓内针突出较少,并且不位于关节接触面,因此并未干扰掌指关节活动,该名患者在术后3个月去除髓内针后完全正常。由于纳入的患者正处于或接近骨骼成熟期,所以内固定物即使穿透骺板也几乎无影响[13],但对于年龄<11岁的患儿[14],仍应尽力避免穿过骺板,这也是顺行髓内针的优势,因为髓内针可以靠近骺板固定而不穿透,而克氏针固定必定会穿透骺板。

手术时间方面,本研究结果显示,髓内针组明显短于克氏针组,同时髓内针组的C臂使用次数也明显少于克氏针组,表明髓内针置针方法比克氏针置入相对简便,无须全程透视,仅在确认进针及骨折复位时透视即可,使医务人员与患者减少辐射暴露,更能节约手术时间,手术效率更高。笔者分析,克氏针在置针时会使用更多次的C臂可能是因为掌骨头与骨干存在头干角,导致穿针时不容易寻找角度所致。而姚永锋等[15]却在研究中发现顺行髓内针固定的手术时间长于逆行交叉克氏针固定,与本研究结果相反,但是在疗效方面与本研究结果一致,认为二者均能获得较好的疗效。逆行交叉克氏针固定也并非完全没有优势,在取针时间方面,克氏针组明显短于髓内针组,因为克氏针早期即可在门诊拔除,无须麻醉,费用低廉,可减轻患者经济负担,而顺行髓内针固定取出则需二次住院及麻醉,费用更高。

本研究的局限性在于患者数量较少,对比指标相对简单,并有多种干扰因素可能影响所测量的变量,随访时间较短等。

综上所述,在治疗青少年第五掌骨颈骨折时,单枚顺行髓内针固定是一种简单、微创、可靠的技术,比逆行交叉克氏针更容易置入,可减少手术时间及医患辐射暴露,可更早进行功能锻炼,但2种方法最终均可获得满意的疗效。克氏针固定的优势在于可以门诊拔除,减轻患者的负担,而髓内针则需二次手术取出。2种术式各有优劣,术者需根据具体情况选择,本研究为青少年第五掌骨颈骨折的治疗提供了思路。