MDT联合CBL-TBL教学法结合实操在口腔医学本科临床教学中的应用*

杜 文,王诗达,杜 玮

(1.口腔疾病研究国家重点实验室/国家口腔疾病临床医学研究中心/四川大学华西口腔医院修复Ⅱ科,成都 610041;2.四川大学华西口腔医学院实验教学中心/四川大学华西口腔医学国家级实验教学示范中心,成都 610041;3.口腔疾病研究国家重点实验室/国家口腔疾病临床医学研究中心/四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科,成都 610041)

口腔临床实习是口腔医学本科教育的重要环节,为口腔医学本科生毕业后继续深造、通过国家执业医师资格考试,以及在医疗机构从事口腔常见病、多发病诊治和预防工作奠定了必要的基础[1]。本科临床实践学习主要采用分时段、分专业轮转,以带教老师为中心,以临床示教为基础的教学方式[2]。近年来,随着国家经济和科技的发展,传统的临床实践教学已无法完全满足当今口腔临床诊疗的基本需求。同时,我国人口基数大,口腔医生占比低,根据《2022中国卫生健康统计年鉴》[3],至2021年,我国口腔类别执业(助理)医师数量约为27.9万人,每百万人牙医数量不到200人,而中等发达以上国家每百万人牙医数量为500～1 500人[4]。合理利用本科临床实践时间提高教学质量,可大大缩短口腔医学毕业生胜任基本临床诊疗工作的时间,缓解医学人才培养时间长、人均医疗资源较少等压力。

多学科诊疗(multidisciplinary treatment,MDT)模式以患者为中心,通过多学科领域专家协助,以提出最全面的诊疗方案[5-6],该模式已被全国各大医学院校采用。与此同时,口腔医学本科教育已逐渐被以病例为基础的教学模式(case-based learning,CBL)和基于团队的教学模式(team-based learning,TBL)所取代[7-8]。CBL作为一种小组讨论式的教学方法,其核心是“以病例为先导,问题为基础,学生为主体,教师为主导”[7],而TBL是以划分的小组为基础,在教师指导下开展团队讨论的教学模式[9]。本院近几年将CBL与MDT联合的教学模式应用于口腔全科规范化培训,取得了一定成效[10]。本研究在此基础上,将MDT教学模式与CBL-TBL相结合,应用于本科学生,在兼顾现有轮转制度下,做到了MDT教学模式结合临床实践,取得了较好的教学效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2021年8月进入本院临床实习的口腔5年制专业学生为研究对象。为避免学生前期学习基础对结果的影响,本试验按学生前4年的平均成绩综合排名后,进行分层抽样:排名按每10%从前到后分为10个层级,每层随机抽取4人,对照组和试验组各2人,最终每组各纳入20人。

1.2 方法

试验组采用MDT联合CBL-TBL教学法;对照组采用传统实习教学模式。两组带教老师均接受统一培训并有多年带教经验。

1.2.1对照组教学模式

对照组本科实习轮转由医院和学生科统一安排分配,除在轮转科室进行操作学习外,参加轮转科室的各类学术讲座和病案分析。学术讲座为该专业的前沿学科诊疗知识及研究热点,病案分析采用CBL教学法对具体病例进行讨论。

1.2.2试验组教学模式

试验组由口腔医学各专业带教老师组成MDT管理团队,20名试验组学生按照前4年平均成绩排名从前到后平均分为4个层级,每层随机抽取1人组成一个MDT小组,共5个小组。每组4位成员分别轮转于口腔内科(在固定轮转基础上,可根据患者诊疗计划调整于牙体牙髓病科、牙周科、黏膜科动态轮转)、口腔颌面外科(包含外科门诊、外科病房、影像科,具体可根据患者诊疗计划调整)、修复科(包含修复和种植),每4个月轮换1次。每个小组的学生在MDT团队老师带教下实习,接诊初诊教学号患者,评估患者身体情况、治疗方案、患者治疗意愿。符合典型MDT标准的患者或疑难复杂病例,由带教老师评估后,签署同意书,纳入MDT团队,由接诊学生所在的MDT小组负责管理,首诊学生负责跟进该患者整个治疗周期(患者可享受MDT小组内跨科室转诊,但需同意作为本科实习带教病例)。MDT小组每名组员在正常实习的基础上,同一时期负责1例MDT患者,各小组同时期内不超过4例患者。MDT患者纳入标准为经检查需就诊于口腔内科、口腔颌面外科、修复科3个大类中的至少两类,并需要至少3个子学科会诊和治疗的病例,主要病种见表1。试验组可参与轮转科室的学术讲座,但不参加科室组织的病案分析,改为每周固定时间进行MDT会议教学。符合要求的病例由初诊接诊学生记录、查找相关资料,会前总结病例的基本情况和文献汇总,由带教老师把关后于会前将病例记录、相关资料发送给各小组预习,并根据病例的诊断和治疗以执业医标准拟定相关练习题。MDT小组会议时,先进行课前测验,之后各小组结合练习题答案进行组内讨论并提交治疗方案,由带教老师点评和讲解。最后由接诊的MDT小组进行总结,在带教团队老师的指导下讨论并拟出该患者的多学科治疗方案、注意事项、预后等。治疗方案通过后,接诊实习生即可开始在对应带教老师指导下进行实操治疗。若需联合治疗,可经MDT管理团队同意后,在小组范围内转诊,转诊后由该科室轮转的同小组成员在对应带教老师指导下治疗。患者诊疗期间,若患者病情有较大变化,需参与该患者诊疗的MDT小组成员于会议上汇报患者的病程记录和相关情况,与各专业带教老师共同评价治疗效果、治疗方案、协同治疗计划及后续注意事项等,做到以患者为基础的全程跟踪。患者治疗完成后,MDT小组学生需进行联合汇报,并和各带教老师共同总结经验与收获,梳理相关知识。

表1 MDT小组纳入病例的主要病种

1.3 教学效果评价

经过1年临床实践,完成满意度调查,并通过理论、技能考试对两组学生进行测试。满意度调查通过问卷形式,按参加试验学生对教学方式的满意程度分为非常满意、满意、不满意、非常不满意4类,满意度=(非常满意+满意)/总人数×100%。理论考试由各科负责出科考试人员统一命题,难度参考口腔执业医师理论考试题,满分为100分。实践技能考试以面试形式为主,面试官不得为MDT小组带教老师,且对试验分组情况不知情,以避免偏倚。面试题以多学科综合病例分析为基础,考察基本问诊、专科检查、病历书写、诊断及鉴别诊断、综合治疗方案和注意事项分析等,按评分标准打分,满分为100分。

1.4 统计学处理

2 结 果

试验组学生满意度为90%(18/20),高于对照组的70%(14/20),但差异无统计学意义(χ2=1.406,P=0.236),满意度调查结果见表2。试验组理论考试和实践技能考试成绩分别为(82.95±6.07)、(85.35±5.5)分,明显高于对照组的(78.20±7.40)和(79.50±7.93)分(P<0.05),见图1。

A:理论考试成绩比较;B:实践技能考试成绩比较;a:P<0.05。

表2 满意度调查结果(n,n=20)

3 讨 论

随着医学技术的发展和患者要求的提高,对于医师跨学科专业知识和临床诊疗思维的要求也越来越高。前期本院对全科规范化培训学生进行了CBL结合MDT模式的教学试点,结果显示该模式一定程度上提高了学生的专业知识和综合临床思维能力[10]。作为以病例为基础,问题为导向的启发性教学方式,CBL着重于培养学生对知识的运用能力[11],但对于临床经验较少的本科生,若没有实际接触病例,仅依靠病历、病程记录等资料进行学习和讨论,相对抽象,且有一定难度。本研究在MDT联合CBL教学法的基础上,增加了TBL教学法和实操,有助于学生在带教老师指导下更快地了解疾病的理论知识点,提高学生面临相关问题时的主动性[12]。TBL教学法的课前病例预习和课堂小测验可以将临床实际病例和对应理论知识结合,有助于提前熟悉执业医师考试特点;而学生在带教老师指导下直面病患和实操,促使学生以实际接诊病例遇到的具体问题为出发点学习相关技术。本试验结果显示,试验组理论和实践技能考试成绩均明显高于对照组,提示学生的诊疗思维和动手能力都在该教学模式下明显提升,可以预见该教学模式对提高本科毕业生口腔执业医师考试操作和理论通过率有积极作用。

同时,本教学试验采用MDT小组内首诊负责制,增强学生对综合性疾病诊治的整体、规范、个体化理念认识[13]。与传统病例讨论教学方法对比,MDT小组教学会议联合CBL-TBL教学法鼓励小组同学提前整理分析临床所接诊的病例信息,分工搜集相关资料,掌握疾病的特点和诊疗计划,总结治疗方案,并结合自身想法进行汇报,带教老师给予点评讲解,这样有助于提高学生对口腔综合性疾病发展、转归的整体性理解和对不同学科知识多样性的掌握,锻炼学生团队协作能力[14]。同时,各学科老师在讨论的基础上可提供最新指南、规范或共识,使学生可以在临床中更直观地学习新技术、新方法,打破学科专业界限,掌握更加全面的多学科联合治疗方案[15]。

虽然结合临床操作训练的MDT教学从理论上最适宜在拥有综合优势的口腔全科诊室开展,但对于每学年较多的本科实习同学,本院现有的全科诊室无法满足所有本科学生,且各学科带教老师多分布在不同科室,仅依靠全科老师带教MDT小组人手不足,也会导致该方案在本院的实施不具有普遍性,无法推广。故采取更加容易实现的结合现有轮转模式的MDT治疗小组教学。此教学方案将MDT与临床实践、病案讨论、团队教学相结合,以实际接诊病患为基础,多个学科系统讨论和诊疗,使本科生在初步接触临床时即树立MDT观念,提升了学生的临床思维和实操能力。