超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞对妇科腹腔镜手术患者麻醉效果及术后镇痛的影响研究--评《临床麻醉学》

《临床麻醉学》由郭曲练、姚尚龙主编,人民卫生出版社出版,ISBN:9787117229227.全书由30个章节组成,分别是绪论、麻醉前对病情的评估、麻醉前准备与麻醉前用药、气管和支气管内插管、全身麻醉的基本概念、吸入全身麻醉、静脉全身麻醉、肌肉松弛药的临床应用等等,内容基本涵盖了临床麻醉学理论内容介绍、临床案例解析、临床经验总结与国内外临床麻醉技术进展研究等.该书的内容重点与亮点集中于3个方面:1)各种临床麻醉方法的对比分析,其中就包括了腹横肌平面(Transversus Abdominis Plane,TAP)阻滞法,该方法是一种新的腹壁镇痛技术,通过超声的引导把麻醉药物注射于患者腹横肌平面,阻断切口周围的神经,最终达到麻醉、镇痛的效果.2)临床常用麻醉药物的介绍,TAP阻滞方法的应用中常用麻醉药物包括了盐酸阿芬太尼注射液、盐酸氢吗啡酮注射液、丙泊酚乳状注射液等,作者主张根据患者的耐药性、药物过敏史等综合因素科学选择适应的麻醉药物.3)临床麻醉风险预防与处理,全书对麻醉常见的风险及不良后果进行了总结,对因麻醉出现的各种不良并发症进行了分析与处理方法介绍,具有较高的技术参考价值.

TAP阻滞是目前临床上较先进的麻醉、镇痛方法,其广泛应用于全身麻醉腹部手术中,属于一种典型的复合麻醉方法.目前,国内临床上对TAP阻滞的研究应用,仍集中于麻醉流程介绍上,对于该麻醉方法在妇科腹腔镜手术患者中应用效果及术后镇痛影响效能的分析相对不足.为了促进TAP阻滞的临床推广,本文根据《临床麻醉学》的相关提示,结合临床经验,提出具体的临床应用要点及其效果,为我国相关临床提供参考.

作者指出,妇科腹腔镜手术通常以全身麻醉为主,且对麻醉时效、安全性及术后镇痛效果有着较高要求.大量临床实证表明,TAP阻滞应用于妇科腹腔镜手术中,能有效满足手术实施时对麻醉时效、安全性等核心指标要求,整体麻醉、止痛效果显著.如《临床麻醉学》的28章"妇产科麻醉"中提及,按临床治疗要求对腹腔镜手术患者实施TAP阻滞,可达到3个显著效果:1)可有效增强麻醉效果,确保麻醉时效性.TAP阻滞的原理在于在超声设备的引导或辅助下,使用麻醉注射针剂将麻醉药物注射到患者的腹横肌平面,由于腹横肌平面上的神经系统直接支配着下胸部的6对胸神经和第一对腰神经,且神经支配结构简单、稳定,不容易受外界其他因素干扰.因此,麻醉药物通过腹横肌平面,更有利于达到对腹部外周围疼痛信号的传导与控制,且传导时效性稳定,综合麻醉效果好.2)可有效保证患者术后在规定时段内苏醒,降低麻醉药物对患者身体的不良影响.与其它全麻方法不同,TAP阻滞所需的麻醉药物剂量相对较少,通过更少的麻醉剂量便可获取显著的麻醉效果,临床多采用0.33%~0.75%罗哌卡因、0.375%~0.5%布比卡因、0.25%~0.5%左布比卡因,容量一般为单侧15~20 mL.3)与其他麻醉方法相比,可有效减轻患者术后切口疼痛,对于腹腔镜手术患者来讲,由于术后可能涉及到反复按摩按压胃腹部,引起剧烈不适,在使用常规镇痛泵的基础上,TAP可提供较好的镇痛效果.达到这一优势的原因在于TAP阻滞与其他全麻方法相比,麻醉定位更加精准,且创伤更小,加之腹腔镜手术本身是一种微创手术,两者的结合使用,更加降低了术后创伤面,有利于患者疼痛感的控制与降低,且有助于减少创口感染风险率.

作者强调,妇科临床上对腹腔镜手术患者实施TAP阻滞,虽麻醉、止痛效果明显,但是整体麻醉操作难度也较高,无论是麻醉药物选择,还是对麻醉医师的临床操作能力等都提出很高的要求.因此,根据《临床麻醉学》的内容提示结合临床实践经验,本文认为,TAP阻滞应用于妇科腹腔镜手术中,应注意3个操作要点与规范,包括:1)注意麻醉适应证,TAP阻滞主要适用于患者本身存在脓毒症、凝血病或后勤问题如缺乏术后监测等原因不能行硬膜外阻滞,而适用于需要较少麻醉药用量的患者及单独用于小手术.2)注意超声定位精准,TAP阻滞需要在超声引导下进行,对患者行超声探测时,应注意保持患者正确体位,超声探头的起始位置应位于髂嵴的上方,按照由外向内的方向依次且有频率地进行探测,以便于精准获取超声影像.3)穿刺入路应规范、精准,医护人员操作穿刺针时,应从内方向穿刺,经过脂肪层、腹外斜肌与腹内斜肌,针尖位于腹横筋膜浅部.穿刺时,应时刻注意倾斜的超声探头远离穿刺针,且在距离探头的4 cm左右进针,保持穿刺针的深浅可见可控.另外,除了保持麻醉方法有效、规范外,也应注意对患者术后身体恢复情况的监测与评估,重点是避免麻醉并发症出现,TAP阻滞引起的并发症主要包括了肠内血肿、脾挫伤、肾挫伤及大血管损伤等等,不同并发症均可有明显的临床症状反映,麻醉医师联合护理人员,对患者术后苏醒时间进行详细记录,对患者术后常见并发症进行严密监测,对发现TPA阻滞并发症的患者,应采取对症处置原则,第一时间消除患者的并发症风险,保障好患者的生命健康.

总而言之,妇科临床上,TAP阻滞在腹腔镜手术中应用效果显著,无论是麻醉时效性、安全性,还是对患者的止痛效果、并发症控制等,都具有显著优势.目前,根据我国临床麻醉学的应用进展来看,TAP阻滞符合大多数腹腔镜手术实施要求,且满足快速康复的理念,被广大医护人员青睐,也被患者认同.TAP阻滞应用于妇科腹腔镜手术中,对于医护人员而言,其核心是关注麻醉方法的适应性,保持麻醉流程、操作方式的规范与标准,同时,做好对患者的麻醉监测,全力保障患者治疗与康复.