药物涂层球囊治疗冠状动脉支架内再狭窄的临床价值

吴玲娟，米增杰，洪莉莉

冠心病病理基础是在动脉粥样硬化基础上出现管腔狭窄或管腔闭塞，引起心肌绝对或相对缺氧、缺血［1］，导致心绞痛等临床症状，目前一线治疗方案以介入治疗为主［2］。随着介入治疗技术的不断进步和器械的更新，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention， PCI）从以往单纯的冠状动脉腔内成形术逐渐发展为使用金属裸支架，再到使用药物洗脱支架［3］。随着研究的深入，有学者指出，冠状动脉介入治疗术后支架内再狭窄（in-stent restenosis， IRS）的发生率较高，影响患者近远期预后［4］。IRS 的治疗策略包括药物洗脱支架术（drugeluting stent， DES）、药物涂层球囊术（drug-coated balloon， DCB）、冠状动脉旋切术及激光动脉切除术等［5］，其中以DES 及DCB 为最常见的IRS 治疗策略。近些年随着介入无植入理念的普及和深化，药物涂层球囊应运而生，为冠心病患者的治疗提供多样化的选择［6］，尤其在IRS 的治疗中具有重要应用价值。近年来，关于IRS 的最佳治疗策略选择存在一定争议，有学者认为，相较于DCB 治疗，DES 治疗能够缩短患者双联抗血小板时间，血栓形成风险更低，但是DES 可能存在引起机体耐药性导致冠状动脉广泛狭窄可能，分析原因与反复多次应用DES、冠状动脉靶病变位置有关［5］，因此需要更多的临床研究探讨DCB 治疗IRS 的优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月至2021 年10 月南通市海门区人民医院院心血管内科收治的80 例ISR 患者，依据数字表法随机分为观察组（n=40）和对照组（n=40），其中观察组应用DCB 治疗IRS 病变，对照组应用DES 治疗。观察组男性23 例，女性17 例，年龄为47～76 岁［（57.38 ± 7.05）岁］；对照组男性28 例，女性12 例，年龄为43～81 岁［（58.68 ±8.81）岁］。纳入标准：（1）确诊为稳定型或不稳定型心绞痛；（2）既往明确诊断为单支冠状动脉血管闭塞行PCI 治疗；（3）本次冠脉造影未见新发管腔狭窄程度超过70% 的病变；（4）冠状动脉造影提示支架部位管腔狭窄≥70%，并且排除支架断裂及支架内血栓等情况［7］。排除标准：（1）合并肝肾功能障碍、血液系统疾病、其他系统恶性肿瘤；（2）存在严重心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌病及其他类型的影响心脏功能的疾病；（3）预期生存时间在1 年以内；（4）对DEB 表面药物过敏；（5）靶血管存在严重的扭曲或钙化。本研究通过医院医学伦理委员会审批通过，所有受试者入组前均签署知情同意书。

1.2 冠状动脉介入治疗方法

2 组手术均由科室具备介入资质的主任医师实施，所有受试者确保术前接受双联抗血小板负荷量治疗：阿司匹林肠溶片300 mg、硫酸氢氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg；同时给予硝酸酯类扩张冠状动脉、倍他乐克缓释片和抑制心室重构，控制血压、血糖及血脂。手术入路选择采用常规穿刺右侧桡动脉（或右侧股动脉）入路，通过多体位造影明确IRS 情况，测量并记录靶病变血管直径及狭窄率。介入治疗策略如下。

（1）对照组采用DES（生产批号：111190156；生产厂家：山东吉威制品有限公司）治疗靶病变，即明确靶病变后选用普通顺应性球囊进行预扩张，从标准压开始，再逐渐增压扩张病变，当预扩张效果不满意时，需更换球囊，避免对正常血管段造成损伤，特别对于药物支架无法覆盖的血管段；预扩张充分后应用DES 处理靶病变，处理原则为：新植入DES需完全覆盖靶病变，且支架两端超过靶病变3～5 mm，释放后应用高压球囊充分后扩张，确保支架贴壁良好，扩张满意。

（2）观察组采用DCB（生产批号：19D09809；生产厂家：B.Braun Melsungen AG）治疗靶病变，预扩张步骤同对照组，依据靶病变及原支架长度和直径选择合适的DCB 规格，两端超出靶病变约2 mm，需要注意的是DCB 需尽快到靶病变部分，扩张60 s后退出药物球囊。

术后2 组患者均常规制动患肢，加压包扎穿刺血管，其中观察组患者双联抗血小板服药时间为6 个月，6 个月以后转换为阿司匹林肠溶片或氯吡格雷片单抗凝治疗；对照组则严格双联抗血小板服用12 个月；2 组患者均于术后12 个月复查冠脉造影；在上述抗血小板治疗基础上均严格控制患者血糖、血压等。

1.3 观察指标

1.3.1 患者临床资料 由住院电子病历系统提取所有患者年龄、性别、吸烟史、高血压、2 型糖尿病、高脂血症及病程，比较可知2 组患者基本资料间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组患者基本资料和临床指标比较（每组n=40）

1.3.2 实验室检查指标 所有患者入组后均抽取静脉血检测相关实验室指标，包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）及空腹血糖。

1.3.3 冠状动脉介入术中数据 收集所有患者冠状动脉介入数据，主要包括术前及术后即刻靶病变管腔直径及管腔狭窄率；介入术后造影判断冠状动脉夹层发生情况，血管夹层定义为造影提示血管管腔不规则且节段性增宽，可见撕裂的血管内膜片随血流摆动，且冠状动脉假腔存在造影剂排出延迟或滞留伴真腔受压等［8］。

1.3.4 随访及复查 （1）主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACEs）：出院后随访患者MACEs，具体定义为死亡、靶病变血运重建、再发心肌梗死等。（2）冠状动脉造影：介入术后12 个月后复查冠状动脉造影，比较靶血管ISR发生情况。

1.4 统计学处理

数据由SPSS 25.00 统计软件处理，对组内统计学意义进行分析；连续分布的计量资料采用±s表示，组间比较采用两个独立样本t检验；计数资料采用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者介入术前及术后即刻靶病变管腔直径及狭窄率

由表2 可知，2 组患者介入治疗前靶血管病变管腔直径及狭窄率比较差异无统计学意义（P＞0.05），且2 组患者冠状动脉夹层发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者靶血管管腔直径及靶血管管腔狭窄率改善（P＜0.05），观察组患者上述指标改善情况优于对照组（P＜0.05）。

表2 观察组与对照组患者介入术前及术后即刻靶病变管腔直径及狭窄率（每组n=40）

2.2 观察组与对照组患者复查冠状动脉造影结果比较

复查冠状动脉造影可知，观察组患者靶病变管腔直径大于对照组，靶病变管腔狭窄率低于对照组，再发IRS 发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者复查冠脉造影结果比较（每组n=40）

2.3 观察组与对照组患者MACEs 发生率及无事件生存时间比较

观察组总MACEs 事件发生率低于对照组（P=0.023），无事件生存时间长于对照组（P=0.013）。见表4。

表4 观察组与对照组患者MACEs 发生率及无事件生存时间比较（每组n=40）

3 讨论

与药物洗脱支架相比，药物涂层球囊能够将药物均匀地输送至血管壁中，无须使用聚合物即可达到释放药物的目的，使抗血小板的治疗时间得以缩短，并且能够避免外来物质残留在血管内［9］，符合当前介入无植入的治疗理念。研究表明，药物涂层球囊对于小血管病变及支架内再狭窄等人群均具有显著效果，但对于大血管原位原发病变的研究较少［10］。DCB 主要是将涂有抗增殖药物的球囊导管作为媒介，无须使用支架局部输送，并且药物球囊能够和血管内壁进行充分接触，当其发生扩张时，能够使＞90% 的抗增殖药物转移至靶病变血管壁上，使药物能够保持均匀、高浓度、迅速地作用在病变部位，从而在血管病变局部发挥多重作用，如抑制内膜增殖、平滑肌生长等，并且对机体其他部位无不良作用［11］。本研究发现，虽然治疗后2 组患者靶血管管腔直径及狭窄率改善，但观察组患者上述指标改善情况优于对照组，这与DCB 临床应用优势有关。DCB 治疗IRS 的优势较多，主要体现在以下方面：（1）药物球囊将对比剂作为载体，其所承受的药物能够在病变部位高浓度、快速、均匀地分布，同时不会引起全身不良反应，并且不会增加血管长期的炎症反应［12］；（2）能够避免二次植入金属结构，使冠状动脉原有的舒张和收缩功得以维持，使血管生理状态和解剖关系得到保留［13］；（3）能够使双联抗血小板治疗疗程得以缩短，避免因双联抗血小板所致的出血并发症，使患者经济压力得以减轻［14］；（4）能够使手术过程得以简化，将手术时间缩短，避免射线的暴露，无须异物的植入［15］；（5）无支架小梁和多聚体涂层载体，能够使支架刺激所致的血管内膜增生得以减少，使再狭窄率得以下降［16］。本研究随访了患者12 个月后MACEs 及ISR 的发生率，发现观察组总MACEs 发生率及IRS 发生率低于对照组，且观察组无事件生存时间长于对照组；进一步证实DCB 治疗ISR 的临床效果。最后，本研究发现，DCB 未增加冠状动脉夹层的发生情况，说明DCB 治疗ISR 的临床安全性较高。

综上所述，DCB 治疗ISR 的临床价值较高，能够显著改善ISR 靶病变管腔直径及狭窄情况，临床安全性高，能够显著降低术后12 个月MACEs 及ISR 发生率。