儿童与成人系统性红斑狼疮临床特征和治疗后随访的对比分析

刘洵薇，杨玲云，赵丽萍

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种复杂性结缔组织疾病，该病可出现肾脏、血液系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等多器官受累［1-4］，严重时可出现狼疮危象而危及生命。该病在儿童和成人的风湿性疾病中发病率均较高，但临床症状有较大差别。目前国内外对SLE的临床病例总结较多，但对儿童和成人SLE 之间的比较归纳较少。本研究将2015 年1 月至2021 年12 月67 例SLE 患儿和129 例SLE 成人患者的住院病例资料和随访资料进行了回顾性总结和分析。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2015 年1 月至2021 年12 月无锡市儿童医院和无锡市人民医院住院的SLE 患者196 例，诊断均符合美国风湿病学会1997 年修订的SLE 分类标准，发病年龄≤16 岁为儿童组（67 例），＞16 岁为成人组（129 例）。纳入标准：（1）临床首次确诊为SLE；（2）年龄8～60 周岁；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）患有肿瘤；（2）免疫缺陷；（3）不遵医嘱随访用药。儿童组病程［（24.07 ± 20.47） d］和成人组病程［（29.72 ± 25.69） d］比较，差异无统计学意义（t=1.311，P=0.096）。本研究已经通过医院伦理委员会审查（审批号：WXCH2021-03-007）。

1.2 方法

1.2.1 首次数据收集及评价指标 （1）全身症状：发热、皮疹、口腔溃疡、脱发、关节炎、浆膜炎；（2）器官受累情况：肾脏、血液、神经、心血管、呼吸、消化和内分泌系统［5］；（3）感染发生情况：肺部感染、泌尿系感染、颅内感染和败血症，分别以胸部CT、尿培养及尿常规、脑脊液检查和血培养作为前述四者感染诊断标准；（4）实验室检查：尿常规、肾病尿特定蛋白、24 h 尿蛋白定量、肾功能、抗核抗体（参考范围＜1∶80）、抗双链DNA 抗体（参考范围＜36 IU/ml）、抗Sm 抗体（正常为阴性）、抗核小体抗体（正常为阴性）、抗心磷脂抗体（正常参考值＜20 AU/ml）；（5）糖皮质激素使用剂量、羟氯喹使用剂量；（6）SLE 疾病活动度评分（SLE disease activity index， SLEDAI）。

1.2.2 治疗和随访数据收集 儿童组和成人组患者均使用羟氯喹和糖皮质激素进行治疗，儿童组羟氯喹使用剂量为5 mg/（kg·d），最大剂量0.4 g/d，成人组羟氯喹使用剂量为0.4 g/d，儿童组和成人组羟氯喹剂量均为SLE 诊疗指南中推荐的安全剂量。

所有患者出院后2 周时门诊随访1 次，稳定后1 个月时随访1 次，如有不适随时门急诊就诊。所有患者均随访满1 年，无死亡或失访病例。随访6 个月时和1 年时进行眼科评估，包括眼底检查和视野检查。随访1 年时采用吴均林修订的艾森克人格问卷儿童版和成人版［6］对所有入组患者进行心理测试。收集随访1 个月时、6 个月时、1 年时患者激素使用平均日剂量（将患者所使用激素的剂量，等效折算成泼尼松剂量，再折算成每单位体重的平均日剂量）、SLEDAI 评分。

1.2.3 艾森克人格问卷 艾森克人格问卷是基于人格特征和维度的自陈量表，包含4 个量表：内外向量表（E）、神经质量表（N）、精神质量表（P）和掩饰性量表（L），共88 项。受试者每个项目均需回答“是”或“否”。分值计算方法：每个量表包含一定量的特定题目及1 个参照答案，如果受试者答案与参照答案一致则加1 分，否则不计分，最后分别计算每个量表各自的总分。E 量表评分高表示性格外向，评分低表示性格内向；N 量表评分高表示稳定性差，评分低表示稳定性好；P 量表评分高表示适应性差，评分低表示适应性好；L 量表反映回答问题的真实性。

1.3 统计学处理

数据分析选用SPSS 20.0 统计软件。计量资料采用±s表示，比较采用t检验；计数资料采用百分比（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组时儿童组和成人组SLE 患者数据资料比较

儿童组起病时，合并感染的患者占比、肾脏受累的患者占比、器官受累数量、抗核小体抗体阳性率及SLEDAI 评分均高于成人组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎的患者占比及抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗Sm 抗体、抗心磷脂抗体的阳性率2 组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。在治疗上，儿童组患者糖皮质激素平均日剂量高于成人组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 儿童组和成人组SLE 患者入组时临床情况和激素治疗比较

2.2 随访治疗1 个月时、6 个月时及1 年时儿童组和成人组SLE 患者数据资料比较

儿童组随访1 个月时、6 个月时及1 年时SLEDAI 评分和糖皮质激素平均日剂量均高于成人组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随访6 个月时及1 年时眼科评估提示，儿童组和成人组所有患者均无眼部异常，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 儿童组和成人组SLE 患者随访治疗1 个月时、6 个月时及1 年时随访情况

2.3 儿童组和成人组SLE 患者随访1 年时艾森克人格问卷得分比较

儿童组患者完成问卷共64 人，成人组均完成问卷。儿童组E 量表得分低于成人组，N 量表得分高于成人组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。P 量表和L 量表得分2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 儿童组和成人组SLE 患者随访1 年时艾森克人格问卷得分比较（分， ± s）

表3 儿童组和成人组SLE 患者随访1 年时艾森克人格问卷得分比较（分， ± s）

注：SLE 为系统性红斑狼疮，E 为内外向量表，N 为神经质量表，P 为精神质量表，L 为掩饰性量表

L 量表得分47.50 ± 7.84 45.51 ± 7.09 1.722 0.078组别儿童组成人组t 值P 值例数64 129 E 量表得分53.38 ± 8.32 56.54 ± 8.40 2.475 0.014 N 量表得分52.88 ± 6.38 49.14 ± 7.44 3.436 0.001 P 量表得分46.31 ± 6.33 44.33 ± 8.37 1.830 0.069

3 讨论

系统性红斑狼疮是一种可影响多系统器官的全身性疾病。该病多见于青年女性，起病年龄小于10 岁的较为少见。本研究中67 例儿童SLE 的发病高峰年龄为10～16 岁，129 例成人SLE 的发病高峰年龄为20～42 岁，与既往国内外报道相似。

赵文鹏等［7］研究发现合并尿路感染的SLE 患者，肾脏损伤的发生率更高，同时SLEDAI 评分也明显升高。Lee 等［8］研究显示SLE 患儿反复感染与器官损害密不可分。王倬榕等［9］研究发现，近年来感染已经取代狼疮性肾炎和狼疮性脑病成为国内SLE死亡的首要原因。这些研究结果均提示，感染在SLE 的发生、发展和预后中扮演着重要角色。本研究统计发现，儿童组SLE 患儿初诊时合并尿路感染、肺部感染和败血症的情况要高于成人组SLE 患者，儿童组SLE 患儿器官受累数量要多于成人组。说明儿童SLE 感染率高的原因可能是其病情重于成人，受累器官多于成人，积极预防和治疗感染对儿童SLE 预后有重大意义。

本研究随访资料发现，儿童组各个阶段糖皮质激素平均日剂量均高于成人组。激素是治疗SLE的基础用药，但也有很多弊端，长期高剂量的糖皮质激素治疗也会出现很多临床不良反应，其中就包括感染的发生率会提高。低狼疮疾病活动度状态是近年来SLE 治疗的理想状态，与患者的远期预后相关［9-10］。因此在随访过程中要注意监测激素用量和感染情况，避免为了疾病的完全缓解而较长时间使用高剂量激素，导致不良反应增加。

有研究发现抗核小体抗体在儿童SLE 中有着重要意义，阳性患儿更容易出现肾脏受累，且肾脏病理类型更重［11-14］。还有研究发现抗核小体抗体与SLE 的疾病活动程度呈正相关［15］。本研究发现儿童组抗核小体抗体阳性率高于成人组，儿童组肾损伤发生率和疾病活动度高于成人组，这说明儿童组抗核小体抗体阳性率高可能是其肾损伤和疾病活动度高于成人的重要因素之一。因此在临床工作中对于儿童SLE，尤其是抗核小体抗体阳性的患儿，更应该注重肾脏病变和疾病活动度指标的检测，更好地做到个体化的诊疗。

羟氯喹对风湿性疾病有很好的治疗作用，在降低狼疮活动度、减轻器官损害风险等不同方面都有作用［16］。羟氯喹有较高的安全性［17］，其不良反应多与每日药量和累积剂量有关［18］。如果使用羟氯喹前眼科基线检查正常，3～5 年内发生眼底病变的风险相对较低［17］。羟氯喹的主要不良反应包括胃肠道疾病症状产生、神经系统损伤，以及视网膜影响［19］。本研究儿童组和成人组SLE 入组前均完善眼底和视野检查正常后才开始使用羟氯喹治疗，随访1 年内复查眼底检查和视野检查均完全正常，提示安全剂量范围内使用羟氯喹在儿童和成人中均具有较高的安全性。因此SLE 患者在随访过程中可适当延长眼科检查复诊的周期，减轻家属的经济负担。

国外有关于SLE 的大型队列研究结果显示，SLE 患者抑郁和焦虑症状比例高达40.5% 和45.2%，28.6%的患者同时有2 种症状，这个比例要高于普通人群［20］。国内同样有研究发现，SLE 患者有不同程度的心理障碍［21］。本研究通过艾森克人格问卷儿童和成人版对患者进行测试，问卷结果显示，儿童组N 量表得分高于成人组，E 量表得分低于成人组。说明SLE 患儿较成人患者更为内向、情绪不稳定。随着社会发展，SLE 患儿的健康相关生活质量应该得到更多关注。因此对SLE 患儿定期在风湿免疫科复诊的时候，建议同时去儿童保健科进行心理测试心理咨询，以便及早发现心理问题，尽早针对性治疗。

综上所述，儿童和成人SLE 存在差异，儿童SLE 往往病情更重，在平时随访时应注意尿液检查、感染指标及激素不良反应的监测；此外儿童SLE 心理问题也要引起重视，建议定期至儿童保健科心理咨询。