腹腔镜阑尾切除术中不同阑尾根部处理方式对患者术后康复的影响

刘庆国 程言磊 邓荣文

急性阑尾炎是普外科常见的疾病, 自1983 年由德国Semm 医师首先报道腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)以来［1］, 随着医学科技的发展和微创手术器械的不断研发及临床应用, 因其损伤轻、术中探查彻底、术后切口感染率低等优点, LA 正成为阑尾炎手术治疗的首选方式［2］。腹腔镜阑尾切除中阑尾根部的处理方法是该手术的重要环节, 也是手术成功的关键［3］。尽管目前阑尾残端处理的方式很多, 主要有单纯丝线套扎、单纯缝线结扎、锁扣夹夹闭、荷包缝合包埋等, 但根据结扎后是否进行荷包缝合包埋可以分成两类, 本研究主要探讨阑尾根部结扎处理后是否荷包缝合包埋对患者术后康复的影响。本文对两类阑尾根部不同处理方法的急性化脓性阑尾炎患者病例及随访资料进行统计分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集在本院普外科治疗的因急性化脓性阑尾炎行LA 的63 例患者的临床资料(2020 年7 月～2021 年7 月), 根据术中阑尾根部处理方式不同分为A 组(30 例)和B 组(33 例)。A 组患者男女比例21∶9；年龄18～58 岁, 平均年龄(39.00±10.59)岁。B 组患者男女比例18∶15；年龄19～55 岁,平均年龄(38.81±10.78)岁。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准：①年龄18～60 岁；②入院时本次疾病发病时间＜3 d；③病史、临床症状、体格检查和实验室检查符合急性阑尾炎的诊断标准。排除标准：①阑尾根部坏疽患者；②因特殊原因行“8”字缝合的患者；③失访、不配合随访的患者；④实验研究相关信息不完整的患者；⑤中转开腹的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者入院后行常规术前检查, 排除手术禁忌证, 在全身麻醉下行气管插管, 呼吸机辅助通气。全部患者采取平卧位, 常规消毒, 于脐缘作12 mm左右切口直至皮下, 逐层分离, 将孔径为10 mm 腹腔镜Trocar 插入作为观察孔, 连接气腹机, 输入CO2气体将腹腔镜内压力维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 置入腹腔镜探查腹腔情况, 在腹腔镜监视下, 于左右侧腹根据术者习惯分别选取穿刺点导入器械, 采取头低足高, 左侧倾斜位, 探查腹腔并寻找阑尾,确认无误后用抓钳提起阑尾盲端系膜, 结扎阑尾系膜根部后切断。

1.2.2 阑尾根部的处理方法 A 组阑尾根部单纯结扎或夹闭, 使用锁扣夹夹闭或用丝线结扎, 不进行荷包缝合包埋。B 组患者阑尾根部结扎后进行荷包缝合包埋,即术者用微创手术用持针钳(山东新华医疗器械)夹持3-0 缝线(成分：聚乙二醇酸；江西龙腾生物高科技有限公司, 国械注准20173651022)自带的小圆针距阑尾根部结扎线约1 cm 处于盲肠壁上缝荷包线3～4 针, 将阑尾残端埋入, 收紧缝线, 完成荷包缝合包埋［4］。

术后常规护理至出院, 并随访至少1 年。本次随访由课题组外专业医护人员进行。

1.3 观察指标及判定标准 ①手术及术后康复情况：包括手术时间、肛门排气时间、肠功能恢复时间、排便时间和住院费用。②生活质量评分：比较两组患者术后1 个月、3 个月、半年、1 年生活质量评分, 参考健康状况调查简表中的内容对患者生活质量进行评价,所有维度总分值简化为10 分, 得分越高患者生活质量越高。③统计患者住院期间腹腔残余感染、肠损伤、阑尾残端瘘、阑尾残株炎等并发症发生情况。④采用视觉模拟评分法(VAS)评分评估患者远期疼痛情况,0 分为无疼痛, 1～3 分为轻度, 4～6 分为中度, 7～10 分为重度。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 软件分析本文研究数据。计量资料以(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以(%)表示, 采用χ2检验, 等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后康复情况比较 两组手术时间、肛门排气时间、肠功能恢复时间、排便时间以及住院费用比较无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组手术及术后康复情况比较( ±s)

表1 两组手术及术后康复情况比较( ±s)

注：两组比较, P＞0.05

组别 例数 手术时间(min) 肛门排气时间(d) 肠功能恢复时间(d) 排便时间(d) 住院费用(元)A 组 30 57.17±19.06 1.83±0.69 2.37±0.62 2.93±0.91 10971.43±1727.95 B 组 33 60.76±23.09 1.76±0.44 2.21±0.60 2.60±0.93 11648.02±1623.59 t 0.669 0.485 1.040 1.421 1.602 P 0.506 0.630 0.302 0.160 0.114

2.2 两组术后生活质量评分比较 两组术后1 个月、3 个月、半年、1 年生活质量评分比较无显著差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组术后生活质量评分比较( ±s, 分)

表2 两组术后生活质量评分比较( ±s, 分)

注：两组比较, P＞0.05

组别 例数 术后1 个月 术后3 个月 术后半年 术后1 年A 组 30 9.87±0.43 9.90±0.40 9.93±0.37 9.97±0.18 B 组 33 9.85±0.51 9.91±0.38 9.91±0.38 9.97±0.17 t 0.167 0.102 0.211 0 P 0.868 0.919 0.833 1

2.3 两组并发症发生情况比较 A 组和B 组并发症发生率为3.33%、3.03%比较无显著差异(P＞0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较［n(%)］

2.4 两组远期疼痛程度比较 两组远期疼痛程度比较无显著差异(P＞0.05)。见表4。

表4 两组远期疼痛程度比较［n(%)］

3 讨论

阑尾因其管腔狭小、腔内富含微生物容易发生感染, 一旦阑尾管腔阻塞, 入侵的细菌将会大量繁殖, 并分泌出内外毒素, 会对黏膜上皮造成损伤, 并进入阑尾肌层, 导致急性阑尾炎继续发展, 可形成急性化脓性阑尾炎及局限性腹膜炎［5］。对于化脓性阑尾炎, 因其可导致腹腔内的积脓或感染, 如处理不当, 可能恢复较慢, 出现术后近期或远期并发症。LA 可以发现腹腔内其他部位的病变, 避免不必要的误诊或漏诊, 具有鉴别诊断的作用, 且因其创伤小、恢复快、切口感染率低的特点, 常作为治疗急性阑尾炎的首选方案［6］。在腹腔镜手术中, 阑尾根部的处理方法是手术中最为重要的环节。若阑尾根部处理不当, 可能发生出血、阑尾残端瘘、肠粘连等严重并发症, 重者可导致弥漫性腹膜炎、败血症甚至死亡, 严重影响患者的预后及康复［7］。

目前LA 中处理阑尾根部的方式很多, 包括：单纯丝线结扎法、结扎后荷包包埋法、钛夹夹闭法、套扎器套扎法、Hom-o-lok 夹闭法、可吸收夹夹闭法、结扎束血管闭合装置(LigaSure)等［8］。采用锁扣夹夹闭阑尾根部处理方法的优点是对于较细的阑尾并且水肿炎症不明显时可以使用, 其能够明显节省手术时间、操作方便, 术中夹闭锁扣时手感很强, 即使不熟练腹腔镜技术的医生通过练习也能很好掌握, 缺点是会产生水肿, 若阑尾根部较粗会很容易夹碎其根部, 导致阑尾根部不能完全夹闭, 容易产生并发症［9］。采用单纯丝线结扎法处理阑尾根部具备腹腔内无异物残留等优点,但需要特定微创手术器械和一定手术操作技巧, 首先需要将缝线放置在阑尾根部比较合适位置再打结, 需防止阑尾根部保留过多, 以免出现阑尾残株炎等并发症, 结扎力度应控制在能够阻断阑尾管腔为宜, 既不可结扎过紧, 以避免切割, 切割后阑尾残端很快脱落坏死、容易导致阑尾残端瘘的发生, 又不可结扎过松, 防止阑尾根部断面出现渗血、结扎线的移位和滑脱［10］。

荷包包埋术应用于阑尾切除术中对阑尾残端的处理使阑尾残端浆膜化, 保障回盲部表面光滑, 降低术后肠粘连或肠梗阻等并发症的风险［11］。但 LA 中对阑尾残端进行荷包包埋对术者腹腔镜下缝合技术和打结技巧有较高的要求, 对腹腔镜手术器械有一定的要求, 且受到阑尾本身解剖位置、阑尾根部水肿程度、盲肠壁水肿程度的影响, 并非所有患者均需进行荷包包埋阑尾残端, 以避免延长手术时间和麻醉时间、无谓增加麻药剂量、甚至可能损伤盲肠壁、出现肠瘘, 影响患者的术后康复和预后［12］。

综上所述, LA 中阑尾根部单纯结扎或夹闭、结扎后荷包缝合包埋两种阑尾根部处理方式对患者术后康复均有较好的疗效, 手术过程中应综合考虑患者阑尾根部炎症情况、解剖位置、腔镜手术器械条件、术者技能等因素决定急性化脓性阑尾炎患者LA 中阑尾根部的处理方式。