经皮椎体成形术治疗颈5 椎体血管瘤病理性骨折并发骨水泥渗漏一例

李璐遥 马锐 滕勇

【提要】 2018 年7 月，收治1 例颈5 椎体血管瘤伴病理性骨折的患者，伴有神经刺激症状。首次手术，行经颈前路穿刺颈5 椎体活检、经皮椎体成形术治疗。术后查体及影像学提示骨水泥渗漏致神经受压。为缓解患者症状，二次行后路颈5 左侧椎板开窗骨水泥取出术、右侧椎弓根穿刺骨水泥注入强化术。术后，患者神经刺激症状逐渐改善，随访2 年，患者神经功能完全恢复，临床效果良好。

1 病例资料

患者，男，31 岁，因“外伤致颈部疼痛伴活动受限2 个月”于2018 年7 月3 日入院，专科查体：颈5 ～7 椎体棘突压痛、叩击痛，颈部活动受限，压颈试验及颈部牵拉实验阳性，双侧霍夫曼征阳性，双上肢皮肤感觉尚可。视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）7 分，颈椎功能障碍指数（The neek disability index，NDI）71 分，健康相关的生存质量（Health-related quality of life-36，SF-36）66 分，匹兹堡睡眠指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）18 分。影像学检查：颈部MRI 提示颈5 椎体楔形变，并骨髓水肿；颈部CT 提示颈5 椎体血管瘤。诊断：颈5 椎体血管瘤，并病理性骨折（陈旧性）。

在全麻下行经颈前路穿刺颈5 椎体活检、椎体成形术手术治疗。术后当日患者主诉左上肢麻木，查体左上肢三角肌及拇指皮肤感觉明显减退，三角肌肌力Ⅱ+。行颈椎X 线摄片、CT 及MRI 检查，提示：颈5 椎体左侧后缘有少量骨水泥沿原骨折线渗漏至左侧椎管，占据局部的侧隐窝及神经根管入口，右侧椎体骨水泥弥散不佳。于术后第3 天全麻下行后路颈5 左侧椎板开窗骨水泥取出术、右侧椎弓根穿刺骨水泥注入强化术。手术以颈5 棘突为中心行颈后正中纵切口，长约6 cm，切开皮肤、浅筋膜及深筋膜，显露颈5 双侧椎板，清除椎板表面软组织，采用磨钻行颈5 左侧椎板外侧及椎管侧壁开窗，探查颈4/5 左侧神经根管通畅，椎管左侧边缘探查可见约中等葵花籽大小的骨水泥片，对局部的硬膜及神经根有一定的压迫。以神经剥离子小心分离，并保护好硬膜、神经根，完整摘除该水泥片。再次探查上下的神经根管，局部无致压物，神经根及硬膜外观无明显异常。然后，于透视下行颈5 椎体右侧椎弓根穿刺，见局部骨皮质下为空虚的血窦，渗血不止。台上调制骨水泥，注入约1.2 mL 拉丝期的骨水泥，透视见骨水泥在颈5 右侧椎体及右侧椎弓根内分布良好，周围无渗漏。生理盐水冲洗伤口，局部少量渗血，以明胶海棉覆盖止血。检查无活动性出血后，放置硅胶负压引流管1 根，逐层缝合切口。术后，诉左上肢三角肌及拇指皮肤感觉较前缓解，三角肌肌力Ⅳ级。术后第1 天予以营养神经、抗炎脱水等治疗；术后第3 天开始高压氧及康复理疗。术后第2 年随访，查体：左肩关节外展活动正常，双上肢肌力、肌张力、运动、感觉均正常。VAS评分为0 分、NDI 指数为5 分、SF-36 评分为83 分、PSQI 评分为3 分（图1）。

图1 患者手术前后影像学图片Fig.1 Imaging images of patients before and after surgery

2 讨论

椎体血管瘤是一种血管丰富的良性肿瘤，在脊柱中相对常见[1]，占所有脊柱肿瘤的2%～3%[2]，一般位于胸椎或腰椎，颈部定位非常罕见，有文献称颈椎定位的发生率为7%[3]。通常没有明显的临床症状，CT 或MRI 检查时被意外发现，所有椎体血管瘤中只有0.9%～1.2%是有症状的[4]。当病变在椎体或椎弓中生长时，导致椎静脉丛血流的重新分布，静脉充血损害椎骨的骨小梁结构，导致骨折，表现为局部疼痛或脊髓、神经根压迫症状[5]。

椎体血管瘤伴病理性骨折的诊断，除依据临床表现外，影像学检查是关键[6]。X 线检查通常显示骨折椎体楔形改变；CT 检查除椎体骨折表现外，矢状位及冠状位可见典型“栅栏样”改变，横断面可见“满天星”征象；MRI 在诊断此类病变方面具有一定优势，典型表现为T1WI 像可见呈低信号的骨折线，T2WI 压脂像骨折部位为高信号。病理检查是诊断椎体血管瘤并病理性骨折的金标准。

颈椎血管瘤病理性骨折的治疗方式主要有经皮椎体成形、开放手术、术前经动脉栓塞术和全切除的联合治疗等多种治疗方式[7]。椎体成形术最早是在1987 年由Galimbert 和Deramond 提出的椎体血管瘤的替代疗法[8]，其原理是用骨水泥完全填充椎体病变，以确定血管瘤样静脉池的不可逆硬化，而且物质状态的改变是一个高度放热的过程，高温和水泥毒性会导致病理组织中蛋白质的变性，使血供中断，从而获得90%～100%的止痛效果。此外，在因肿瘤生长而导致脊椎骨折的情况下，骨水泥可以稳定导致疼痛的骨小梁微骨折运动，并使椎体更紧密、更耐受[9]。因此，在90%以上的患者中，仅依靠经皮穿刺椎体成形手术提供的稳定就已足够，而且不会导致新的骨折或椎体塌陷[10]。

椎体血管瘤合并病理性骨折的治疗目的为维持椎体正常高度，减轻患者疼痛，提高患者生活质量。本病例采用经皮椎体成形术，术中骨水泥渗漏与骨折椎体后壁皮质破裂及术中骨水泥状态有关；产生神经症状的原因与骨水泥压迫及骨水泥自身产热致神经损伤有关。该患者二次手术策略制定时，综合考虑以下因素：①患者颈椎神经压迫症状严重，需取出骨水泥解除神经压迫；②若行前路手术，该区域解剖复杂，手术创伤大、手术时间长，术中脊髓神经损伤风险高；③患者术后CT 提示骨水泥弥散不充分，为改善患者长期预后情况，遂考虑再次予以注入骨水泥。因此，二次手术采取后路颈5 左侧椎板开窗骨水泥取出术、右侧椎弓根穿刺骨水泥注入强化术，术后积极康复治疗。术后2 年随访时，上肢活动度、皮肤感觉及相关功能评分均较术前明显改善，最终取得良好临床结果。

综上所述，经皮椎体成形术治疗颈椎血管瘤合并病理性骨折有发生骨水泥渗漏风险，当渗漏产生神经压迫症状时，应立即采取措施，以免延误治疗时机。采用椎板切除取出骨水泥及椎体骨水泥加强注射技术，可以恢复神经功能、促进骨折修复，可有效解决经皮椎体成形术治疗颈椎血管瘤病理性骨折发生骨水泥渗漏压迫神经的问题。