游离股前外侧皮瓣修复足底负重区软组织缺损的效果

石玲玲 吴进 郭志民 丁罗兵 张剑平

足底部为重要的负重区，皮肤软组织缺损的修复难度以及要求均较高[1]，是临床创伤修复外科的一大难题[2]。足底皮肤韧厚、耐磨，而足背皮肤菲薄，因此游离植皮修复无法满足耐磨的要求，效果欠佳。穿支皮瓣为皮瓣移植技术的创新及优化[3]，其中股前外侧皮瓣（ALTF）是其以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣作为取材来源[4]，已应用于四肢[5]、头面部[6]、躯干[7]等畸形缺损的修复中。本研究对足底负重区软组织缺损患者急诊清创后实施游离ALTF 修复，旨在探究该方法的应用疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月至2021 年3 月在本院就诊的足底负重区软组织缺损患者12 例。纳入标准：①均伴有足部皮肤缺损；②生命体征正常；③X线片、细菌培养以及药敏试验均未发现影响创面愈合的系统性疾患；④患者知情同意。排除标准：①凝血异常；②瘢痕体质；③无法耐受ALTF 手术；④合并双侧大腿病变，无法进行皮瓣切取。本组中，男8 例、女4 例，年龄19～55 岁，平均（38.69±10.45）岁；致伤原因：重物压砸伤5 例，车祸伤4 例，热压伤3 例；左侧7 例，右侧5 例；受伤至入院时间2 h～14 d，平均（5.23±2.00） d；软组织缺损范围8 cm×6 cm～26 cm×16 cm；合并内外踝骨折1 例，跟骨骨折1 例，跟骨骨髓炎1 例。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

清创处理：感染创面予以抗生素对症处理，彻底清创，采用生理盐水反复冲洗。

ALTF 修复治疗：以彩超探测皮瓣皮支搏动点，依据患者足底负重面缺损情况设计皮瓣，采用顺行或逆行切取皮瓣，并携带股前外侧皮神经，将其覆盖于足底负重区。先予放置引流后，缝合部分伤口并固定皮瓣，再将血管神经束与受区的血管神经进行吻合。本组中3 例吻合足背动静脉血管束，9 例吻合胫后动静脉血管束及胫神经。8 例直接皮瓣覆盖，4 例皮瓣覆盖负重区后，剩余创面行植皮覆盖。术后观察皮瓣颜色和温度，术后7 d内静脉使用抗凝剂抗痉挛药物。未合并骨折患者于术后2 周开始主动功能锻炼，4 周后开始逐渐负重行走；合并骨折患者于术后2 周开始主动功能锻炼，8 周后开始逐渐负重进行耐磨训练。

1.3 评价指标

足底区感觉功能：末次随访采用英国医学研究会（BMRC）感觉功能评定标准对足底区感觉功能进行评价。该标准包括：完全丧失（S0）；深感觉恢复（S1）；部分浅痛觉、触觉及保护性恢复（S2）；浅痛觉、触觉恢复，且定位良好（S3）；完全恢复正常（S4）。

足功能恢复：采用Maryland 足功能评分[8]对患者术后第1 周、第3 个月及第6 个月的足功能恢复情况进行评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 分析数据，满足正态分布且方差齐的计量数据以表示，组间比较采用两样本独立t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

本组12 例皮瓣均成活，有2 例皮瓣边缘出现少许渗出，经换药以及清创、抗炎等处理后自愈（图1）。术后随访6～12 个月，皮瓣质地较为柔软，外观恢复情况良好。术后给予理疗以及功能康复训练，足部活动范围以及力量基本恢复正常。末次随访时患者均恢复正常步态。

末期随访足底区感觉功能，结果显示，S1 级1 例（8.33%），S2 级3 例（25.00%），S3 级6 例（50.00%），S4 级2 例（16.67%）。

术后随访第1 周、第3 个月及第6 个月的足 功 能 评 分 分 别 为46.25±5.27，73.14±8.42，88.74±10.51。统计分析显示Maryland 足功能评分第6 个月＞第3 个月＞第1 周（P<0.05）。总体恢复效果很好。

3 讨论

足底区在维持人体活动和站立中作用突出[9]，并具有运动和感觉功能。一旦出现足底皮肤缺损，人体的活动、站立、运动以及感觉等功能均会受到限制，严重影响患者日常的生活、工作以及社交。足部皮肤软组织缺损较为常见，主要包括皮肤肿瘤切除后形成的创面、各种外伤所致缺损，以及失神经营养造成的足底慢性溃疡等[10]。考虑到足背皮下组织少，缺损后极易出现肌腱、骨质外露，需要用皮瓣进行修复；而足底为受压部位，缺损后也需要采用皮瓣进行修复[11]。

A：术前；B：皮瓣设计；C、D：术后3个月。A: Before surgery; B: Flap design; C, D: 3 months after surgery.

研究指出，游离皮瓣修复严重创伤、车祸伤等导致的皮肤软组织大面积缺损，效果更理想，功能修复和外观修复也非常完美[12-13]。本研究对12 例足底负重区软组织缺损患者急诊清创后用ALTF 进行修复，探究该方法的有效性。结果显示，末次随访时12 位患者均恢复正常步态，说明应用游离ALTF 技术修复足底负重区软组织缺损效果较为显著。ALTF 中选择的皮瓣多在大腿中下三分之二区域，该区域神经分支丰富，将切取的皮瓣与缺损部位缝合后，供体神经作为动力神经以侧支发芽的神经再生方式帮助缺损区的感觉功能重建，继而患者的足踝功能得以恢复[14-15]。末期随访时，大部分患者足底区浅痛觉、触觉恢复，且定位良好，甚至完全恢复正常，说明经ALTF 修复后患者的足底感觉恢复良好。同时，足底功能评分随时间提升，表明足底功能不断恢复。Yin 等[16]的研究指出，游离ALTF 修复足底皮肤缺损，患者皮瓣感觉恢复情况良好。任群峰等[17]发现，游离ALTF 修复足踝部软组织缺损，可获得满意的临床效果，表现为术后患者皮瓣质地柔软，外观及功能恢复较为满意，供区恢复良好，无明显的瘢痕增生。

本研究证实，游离ALTF 在临床软组织缺损修复中具有很好的应用效果。ALTF 修复足底负重区软组织缺损的优势在于：①具备传统ALTF 皮瓣的所有优点；②因为足底软组织缺损部位的组织瓣较薄，应用该皮瓣进行修复后外形较为美观，无需再次手术[18]；③切取的皮瓣自带蒂部，且蒂部携带的肌肉能够填塞空腔[12]；④在行游离ALTF手术以及切取皮瓣过程中患者无需变换体位，节省了手术耗时，降低了患者的麻醉风险[13]；⑤切取皮瓣的位置较为隐蔽，切取后不会影响供区的美观，患者的接受度更高。

综上所述，游离ALTF 技术修复足底负重区软组织缺损效果明显，足底区感觉恢复和功能恢复显著。但本研究样本纳入量较少，且随访时间较短，后续需要进一步延长随访时间，以深入研究游离ALTF 技术修复足底负重区软组织缺损的远期疗效。