难治性瘢痕疙瘩术后电子线放射治疗疗效分析及患者满意度研究

赵敏 李丽 赵瑞东 马婷婷 程剑

瘢痕疙瘩是皮肤损伤后结缔组织过度增生导致的病理性纤维增生性疾病，具有部分肿瘤特征、家族遗传性、侵蚀周围正常皮肤及易复发等特点[1-2]，尤其是位于面颈、前胸、上肢等部位的瘢痕疙瘩复发率极高，严重影响患者外貌及生活质量，治疗满意率低[3]。手术切除联合术后放疗是当前治疗瘢痕疙瘩最有效的方法之一，部分文献报道有效率为60%～98%[4-5]，但不同研究之间数据差异巨大。本研究旨在通过对临床常见部位的难治性瘢痕疙瘩术后电子线放射治疗的疗效进行分析，探讨影响疗效及患者满意度的因素，以提高患者满意度。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2019—2021 年新疆第四师医院收治的难治性瘢痕疙瘩患者37 例（共40 处），患者一般临床资料见表1。所有患者均行手术切除，并在术后接受电子线放疗，放疗采用6～9 MeV 电子线源皮距照射技术，皮肤表面加用5 mm 补偿膜提高切口表面剂量。射野规定为切口（以缝线点为边界）外扩1.5 cm，处方照射剂量为20 Gy/5 Gy/4 F。

表1 难治性瘢痕疙瘩患者临床资料Tab.1 Clinical data of patients with intractable keloid

1.2 疗效评价

全组患者通过电话、微信、门诊、调查问卷等方式进行随访，随访至术后12 个月。参照Darzi等[6]瘢痕疙瘩疗效判定标准进行疗效评价：手术切口瘢痕平整，原刺痒、疼痛等异常感觉消失为显效；术后切口瘢痕较前缩小、变软、变平，原刺痒、疼痛感减弱为有效；瘢痕复发，与治疗前无明显变化或加重为无效。有效率（%）=（显效+有效）/40×100%。使用温哥华瘢痕评估量表（Vancouver Scar Scale，VSS）进行患者疗效自评及满意度评估。

1.3 统计方法

采 用SPSS 26.0 及GraphPad Prism（version 9.3.0）完成。计量资料采用中位数（四分位数）表示，计数资料采用数量（百分比）表示。χ2检验用于进行分类变量的比较，Mann-WhitneyU检验用于定量资料间的比较。采用二元Logistic 回归进行影响疗效的单因素及多因素分析。以双侧P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

37 例患者中，男性7 例，女性30 例，年龄9～68 岁（中位年龄34 岁）。共40 处瘢痕疙瘩，中位随访时间28 个月，所有患者手术切口均为一期愈合，临床资料详见表1。

2.2 疗效及满意度评估

40 处瘢痕疙瘩，显效21 例、有效10 例、无效9 例，总体有效率77.5%。所有患者进行VSS量表自评，结果显示40 处瘢痕疙瘩总体评价分数0～18 分，1 级 为0～5 分（24 处，60.0%）、2 级为6～10 分（8 处，20.0%）、3 级 为>10 分（8 处，20.0%）。患者自评疗效满意23 处（57.5%）、较满意5 处（12.5%）、不满意12 处（30.0%），满意度70%（图1）。在所有瘢痕中有2 处评价为复发（瘢痕体积无明显缩小），但患者因痛痒感减轻评价较满意，有4 处评价为有效，患者因皮肤色素沉着、瘢痕一侧外扩评价为不满意，由此可见患者主观评价并不完全符合其临床表现及检查。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

图1 40 处瘢痕疙瘩患者VSS 评分、满意度评分及临床疗效评价Fig.1 VSS score, satisfaction score and clinical curative evaluation of 40 keloids

2.3 预后因素分析

单因素分析显示：男性、既往存在复发病史、手术至放疗超过24 h、不能连续照射4 次、贫血是影响疗效的重要因素。将Logistic 回归单因素分析P<0.05 的因素纳入多因素分析，多因素分析显示：手术至放疗超过24 h 是影响难治性瘢痕疙瘩患者疗效的独立预后危险因素，连续照射为独立预后保护因素（表2）。

表2 影响难治性瘢痕疙瘩患者疗效的单因素及多因素分析Tab.2 Univariate and multivariate analysis of influencing factors of curative effect in patients with refractory keloids

3 典型病例

患者，女性，22 岁，耳廓穿刺后出现皮肤瘢痕增生性病灶，伴有明显瘙痒感就诊（图2A）。患者于我院行瘢痕疙瘩切除术，术后4 h 行手术切口电子线放疗（图2B）；放疗后随访1 年，瘢痕愈合良好，未见复发（图2C）。

4 讨论

瘢痕疙瘩是一种创伤后局部皮肤成纤维细胞过度增生，以及胶原基质异常聚集所致的病理性瘢痕。其病因复杂，发病机制至今尚未明确。手术切除联合术后放射治疗是治疗和预防瘢痕疙瘩复发最有效的方法之一。目前认为，术后24 h 内成纤维细胞进入分裂及增殖最活跃状态，该状态细胞对射线敏感，电子线可有效抑制成纤维细胞增殖，从而减少瘢痕疙瘩复发。本研究认为，术后超过24 h 行电子线放疗，是瘢痕疙瘩复发的独立危险因素。也有研究认为，放疗剂量是瘢痕疙瘩复发的保护性因素[7]，这与本研究结果相似，连续接受照射的患者复发率明显低于间断照射的患者（P<0.000 1）。以上结果说明，保证患者能在术后24 h 内接受电子线照射，并能够保证连续4 次照射，最大可能降低患者复发风险。

本研究发现，男性较女性更容易复发，这可能与男性吸烟比例高，影响切口愈合[8]及高脂高碳水不健康饮食相关[9]。研究表明，贫血将延迟伤口愈合[10]，因此应对患者进行治疗后健康宣教，戒烟及营养健康饮食将提高手术联合电子线放疗的治愈率及满意度。此外，既往有术后复发史[11]或家族史[7]患者的复发率较高，对此类患者应在治疗前充分告知复发风险，避免患者因期望值过高致治疗后满意度低等情况。

本研究使用温哥华瘢痕评估量表（VSS）及参照Darzi 等[6]瘢痕疙瘩疗效判定标准，进行患者及观察者疗效评估及满意度评估。调查问卷结果显示，患者自评满意度与临床疗效并不完全吻合，这与孙帅等[5]的研究结果类似，复发、切口扩展及色素沉着是患者不满意的主要原因。患者的治疗诉求部分在于瘢痕疙瘩伴随瘙痒、疼痛等不适，更主要还在于外观美容效果。因此，对上述患者需在治疗前充分告知其治疗后可能出现的不良反应及复发概率，做好康复宣教，取得患者理解及接受。

总之，手术联合电子线放疗治疗瘢痕疙瘩后仍有一定程度复发率，应改善患者从手术至放疗的治疗流程，对患者做好全程健康宣教及管理，最大程度增加治疗有效率及提高患者满意度。