自尊在青少年牙槽突裂患者社会支持和心理韧性间的中介作用

刘婷 王旭东 李丽 钱轶峰 袁卫军

唇腭裂疾病包含唇裂、腭裂及牙槽嵴裂，其引发的症状及并发症涉及多方面且具有独特性，治疗过程极其漫长，贯穿着患者的婴幼儿、幼儿、青少年期乃至成年[1]。待完全性牙槽突裂即腭裂患儿初步进入学龄期时，对自身缺陷的不解与不满情绪涌现，加之周围正常儿童的各种好奇和/或不友好行为，必然会激发不同程度的心理问题[2]。随着自我概念的逐步完善，患儿更加关注自我形象，容貌缺陷或长期交往不良，易使患儿产生自卑、忧郁的心理，对于集体活动、同伴交往会自动地、逐渐地采取有意识的退缩[3]。心理韧性是指个体面对挫折和逆境的“反弹能力”[4]。有研究发现，心理韧性的内部保护因素是自尊，外部保护因素是社会支持[5]。一项针对流动儿童的研究发现，社会支持的利用度可以通过自尊对心理韧性产生更积极的作用[6]，说明自尊是社会支持与心理韧性的中介效应，但是在青少年牙槽突裂群体中这三个方面未进行相关性研究。故本研究通过对牙槽突裂青少年患者在自尊、社会支持与心理韧性之间的关系进行初步调查分析，揭示这三者的相关性，为保持青少年患者身心健康提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年5 月至2021 年8 月，于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科就诊的牙槽突裂患者为研究对象。纳入标准：①13～18周岁；②符合牙槽突裂诊断标准；③具有良好的书写和/或阅读能力、理解能力；③在监护人同意下，自愿接受心理调查研究。排除标准：①唇腭裂综合征患者；②中途退出的患者；③伴有急性感染性疾病、精神病、系统性疾病患者。

1.2 研究方法

本研究采用方便抽样法，对在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面科就诊的，符合标准的牙槽突裂患者采用一般资料表、自尊量表、青少年社会支持量表、青少年心理韧性量表进行问卷调查。采用（维度数×15）×（1+15%）方法计算样本量，为104 份，本次研究共发放问卷167 份，回收有效问卷161 份，有效问卷回收率为96.41%。

所有参与问卷调查的患儿及其家长均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料问卷

自制的一般情况调查表包括以下内容。①患者的一般情况：性别、年龄、体质量、身高及文化程度等；②家庭的一般情况：父母的月收入等。

1.3.2 自尊量表

选择由季益富等[7]编著的自尊量表（The Self-Esteem Scale，SES），主要用于直接评估患者积极或消极的感受。此量表共10 个条目，分4 级计分，其中第1、2、4、6、7 题为反向计分，从1（非常同意）到4（非常不同意）。第8 题考虑到中西方文化的差异，改为正向计分，1（非常不同意）到4（非常同意）。量表的内在一致性系数为0.82，分数越高，自尊程度越高。量表的Cronbach’s α 系数为0.77。

1.3.3 儿童及青少年社会支持量表

选用儿童及青少年社会支持量表（Child and Adolescent Social Support Scale，CASSS）[8]， 主 要是评价患者社会支持水平。量表共17 个条目，分主观支持、客观支持、支持利用度3 个维度。采用5 级评分标准，“符合”记5 分，“有点符合”记4 分，“不确定”记3 分，“有点不符合”记2 分，“不符合”记1 分。总分越高，说明社会支持越高。内部一致性信度为0.92。

1.3.4 青少年心理韧性量表

选择由胡月琴等[9]编制的青少年心理韧性量 表（The Resilience Scale for Chinese Adolescent，RSCA），量表共27 个条目，分为个人力和支持力两个维度，其中个人力维度包括目标专注、情绪控制、积极认知；支持力维度包括家庭支持、人际协助。总分值越高，心理韧性越好。总量表的Cronbach’s α 系数为0.76。

1.4 数据统计与分析

将数据录入Excel 软件并建立数据库，采用SPSS26.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用描述，计数资料采用频数和百分比（%）描述。采用单因素分析或独立样本t检验分析一般资料对因变量的影响。相关性分析采用Pearson 分析。采用Hays 编制的Process 宏程序的线性回归模型4 和Bootstrap 程序对自尊的中介效应进行检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料情况

本研究共161 例牙槽突裂患者，其中男性106例（65.8%），女性55 例（34.2%）；居住地以城市居多，共90 例（55.9%）；患者大多为中学生（76.4%）；在单因素分析中，心理韧性量表得分在不同年龄、居住地及家庭收入间差异具有统计学意义（P<0.05），具体情况详见表1。

表1 牙槽突裂患者一般资料及单因素分析（n=161)Tab.1 General information and univariate analysis of patients with alveolar cleft (n=161)

2.2 牙槽突裂患者自尊量表、社会支持量表及心理韧性量表得分情况

青少年牙槽突裂患者社会支持、心理韧性及自尊得分情况见表2。由表2 可见，社会支持量表总分为（74.54±10.02）分，处于中等水平；心理韧性量表总分为（102.03±15.09）分，处于中等水平；自尊总分为（31.32±5.17）分，处于中等水平。

表2 牙槽突裂患者社会支持、心理韧性及自尊得分情况（n=161）Tab.2 Scores of social support, psychological resilience and selfesteem of patients with alveolar cleft (n=161)

2.3 心理韧性、自尊和社会支持的相关性分析

2.3.1 心理韧性、自尊和社会支持的相关性分析

采用Pearson 相关系数探究心理韧性、自尊和社会支持之间的相关性，结果显示，自尊量表得分和社会支持量表与患者的心理韧性得分呈正相关（r=0.63、0.67，P<0.01），详见表3。

表3 心理韧性、社会支持、自尊得分的相关性分析Tab.3 Correlation analysis of psychological resilience, social support and self-esteem scores

2.3.2 自尊在社会支持和心理韧性的中介作用

以社会支持为自变量，自尊为中介变量，心理韧性为因变量建立中介效应模型（图1）。采用Process 宏程序的线性回归模型4 对模型中各变量关系进行分析，结果见表4。由表4 可见，经过Bootstrap 检验，社会支持对心理韧性的直接效应及自尊的中介效应的Bootstrap95%置信区间的上、下限均不包含0，表明社会支持不仅能够直接预测心理韧性，而且能够通过自尊的中介效应预测心理韧性。该直接效应（0.735）和中介效应（0.242）分别占总效应（0.977）的75.22%、24.78%，说明自尊在社会支持对心理韧性的影响中发挥部分中介效应。

图1 自尊在牙槽突裂患者社会支持和心理韧性间的中介效应模型（＊：P<0.01）Fig.1 Mesomeric effect model of self-esteem between social support and psychological resilience in patients with alveolar cleft(＊: P<0.01)

表4 自尊在牙槽突裂患者心理韧性和社会支持间的中介效应（n=161）Tab.4 Mesomeric effect of self-esteem between psychological resilience and social support in patients with alveolar cleft (n=161)

3 讨论

3.1 牙槽突裂患者社会支持、自尊及心理韧性的现状分析

牙槽突裂临床表现为牙弓不完整、牙槽骨缺损、牙缺失或异位萌出、阻萌、口鼻瘘、唇鼻外形异位等畸形[10]。现在普遍认同在恒牙列建立过程中，面中1/3 发育完成后，年龄在9～11 岁，恒尖牙萌出前，尖牙牙根已形成1/2～3/4 时，行牙槽突裂植骨术[11]。本研究选取人群为13～18 岁的牙槽突裂青少年患者，该年龄已经超过推荐治疗年龄，且面临学业和人际交往中的双重压力。在一般资料对因变量的单因素分析中，患者年龄、居住地及家庭收入水平对牙槽突裂心理韧性的影响差异明显，这可能是因为随着年龄增长，患者认知水平也在不断提高，心理发展趋向于成熟，面对外界挫折时抗压能力更强。农村患者社会环境比较单纯，很多家庭父母外出务工，留守儿童较多，他们需要独自承担生活压力，久而久之心理韧性有所提高。同时，经济状况较好的家庭能给予患儿更好的物质基础以及社会支持，能够为患儿减轻因疾病带来的压力，从而心理韧性水平较高。本研究中自尊得分为（31.32±5.17）分，为中等水平，与刘华等[12]的研究结果类似。本研究中，社会支持得分为（74.54±10.02）分，处于中等偏上水平，说明牙槽突裂患者具备较好的社会支持，原因可能是：①我国社会经济快速发展，家庭经济状况普遍良好；②得益于优生优育政策，普遍家庭只有一孩或二孩，父母对患儿的照护较为集中；③牙槽突裂为先天性缺陷，父母普遍对患儿存在愧疚感，认为是自己原因导致孩子畸形，因此通过更多途径进行弥补；④较多社会福利慈善机构对唇腭裂、牙槽突裂患儿提供经济及医疗上的支持，如“微笑基金”等。牙槽突裂患儿心理韧性得分为（102.03±15.09）分，处于中等水平，说明牙槽突裂患儿面对自身外貌上的缺陷总体应对良好。

3.2 牙槽突裂患者社会支持、自尊及心理韧性的相关性分析

本研究结果显示，社会支持与自尊呈显著正相关（r=0.37，P<0.01），与Tian 等[13]的研究结果一致。社会支持是指个体在遇到挫折或者压力的情况下，得到他人所提供的帮助。如果个体能感受到这些支持的良性反馈，就更为从容乐观，能体验到更高的自尊水平。社会支持水平越高的患者，其心理韧性水平就越高（r=0.67，P<0.01），可能是因为牙槽突裂是个漫长的治疗过程，在治疗过程中，良好的社会支持是面对疾病的重要保护因素，能够提高患者的承受力和应对能力，缓解疾病带来的负面影响，从而提高患者的治疗依从性，增强其战胜疾病的信心。牙槽突裂患者的自尊与心理韧性呈显著正相关（r=0.63，P<0.01），分析原因：自尊是个人对自我价值的总体评估，牙槽突裂会影响自我价值的评定，而个体通过寻求积极反馈和评价来提升自尊水平。心理韧性可以帮助自身应对疾病所产生的压力，从而正确积极地面对疾病和配合治疗，促进机体康复，提高生活质量，实现人生价值[14-16]。自尊水平高的患者在治疗过程中抗压能力也较强，更能以平和的心态面对疾病和治疗；而自尊水平低的患者在遇到困难时适应性较低，容易产生消极情绪，致使心理韧性水平较低。因此，社会支持程度间接反映患者心理韧性状况，社会支持水平越高，患者的自尊水平越高，心理韧性水平也较高。

3.3 社会支持、自尊水平和心理韧性的中介效应

本研究结果表明，社会支持对心理韧性有直接效应，自尊在社会支持与心理韧性中发挥部分中介效应，中介效应占总效应的24.78%，提示社会支持可以直接影响牙槽突裂患者的心理韧性水平，也可以间接通过自尊影响心理韧性。自尊是社会支持和心理韧性间的重要中介变量，自尊水平高的患者能够主动寻求各种社会支持，降低外界压力带来的影响，从而提高心理韧性水平。而具备良好社会支持的患者，面对困境时更趋向于寻求他人的帮助，也更容易肯定自我，从而更有信心解决问题，进一步提高牙槽突裂患者的自尊水平[17]。本研究自尊的中介效应占总效应的24.78%，低于姚若松等[18]的研究结果（58.54%），这可能是研究群体的差异所导致。在段水莲等[19]的研究中，社会支持、自尊可以预测心理韧性，个体的心理韧性水平会随着自尊水平与社会支持水平的提高而提高，从而使他们人格得以完善，内心得以强化，从而更好地应对生活中的种种挑战。另一方面，自尊被认为是心理韧性的保护因素，能够提高个体的心理韧性，更好、更有效地抵抗压力和挫折，形成良好的适应。此外，在面对压力和环境因素改变时，个人力较强的患者可能会将外在社会支持和资源内化，使其产生积极的心理适应，促进自尊水平的发展，产生积极的自我评价，提升自身的心理韧性[6]。为了提高牙槽突裂患儿的心理韧性，医护人员可以为患儿提供更好的社会支持：①做好疾病发生、序列治疗、愈后的解释工作，鼓励家属积极关注患儿心理状态，进行治疗全过程的陪伴与支持；②为经济有困难的家庭积极联系社会慈善机构，最大程度给予治疗费用上的减免；③联合社工成立牙槽突裂患儿社团，定期举行活动，邀请成功案例进行经验分享，患儿间增加互动，增强患儿的归属感。④建立微信公众号等平台，作为术后随访及宣教途径之一。

4 结论

本研究探讨了自尊在牙槽突裂患者社会支持和心理韧性间的中介效应，结果表明牙槽突裂患者的心理韧性水平随着自尊和社会支持水平的提高而提高。医护人员、家属和社会机构应通过各种渠道让牙槽突裂患者真切地感受到来自家庭和社会的理解、关心和尊重，提高牙槽突裂患者的自尊水平，从而提高其心理韧性。本研究的不足之处在于未设置正常青少年儿童的自尊、社会支持和心理韧性水平的对照，以更好地探讨牙槽突裂对青少年患者的影响。