动态病例情景结合快速评估转盘在出血评估技术工作坊中的应用

2024-01-05罗太珍陈嘉欣

卫生职业教育 2024年1期

陈云，罗太珍，陈嘉欣，杨淳

（广州医科大学附属第三医院/广州重症孕产妇救治中心，广东广州 510050）

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因[1]，严重威胁产妇的生命安危。国内外研究均表明[2-4]，发生产后出血导致死亡的产妇均存在评估欠缺和需要改进的问题，急需针对性专项技术培训来提高临床医务人员对出血量准确评估及其严重性的临床识别能力[5-6]。工作坊[7]（workshop）作为一种基于专题的教学形式，通过体验、参与、互动、探讨等学习方式，能使学习者在轻松的学习氛围中更好地接受培训并获得良好的培训效果。目前传统的出血评估培训课程仍以教师理论讲授为主，分别介绍临床评估出血量几种常用方法的利弊，强调目前还没有证据表明依靠单一的某种方法就能够即时精确地判断出血量[2-3，8]。国内外也有学者通过工作坊的形式开展了不同形式的出血目测培训，虽然能在一定程度上提升医务人员判断出血量的准确性，但对于≥500 mL 出血量的评估能力提升没有明显的差异[8-10]。本研究通过将休克指数等出血评估的核心内容作为理论框架，结合孕前体重及出血量的严重程度等出血评估的多种方法，设计制作出产科出血快速评估转盘（国家实用新型发明专利号：201620441553.5），帮助临床医务人员使用转盘进行快速评估，并将其用于出血评估技术工作坊培训中，取得较好效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2022 年1—12 月在某三甲医院妇产科培训基地参加脱产专科培训的65 名护士为研究对象，所有学员均为广东省二级甲等医疗机构的产科护理骨干，从事专科工作5 年及以上。其中初级职称43 人（66.15%），中级职称20 人（30.77%），高级职称2 人（3.08%）；本科及以上学历者59 人（90.77%）；三级医院49 人（75.38%）；平均年龄（32.27±8.53）岁；工作年限（9.55±5.28）年。培训前均将入组的护士按照报到的时间顺序进行编号，采用随机数字表法将学员分配为6 个组，其中1、3、5组作为研究组，2、4、6 组作为对照组，两组学员的年龄、工作年限、医院级别、专业技术职称及培训前的理论成绩比较差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 学前评估参加工作坊前对学员进行学前评估，并进行培训内容的需求调查。针对学员培训需求较大的隐性出血的识别、出血量的准确评估、个性化的液体复苏、动态评估复苏是否合理等方面制定了相应的培训内容。在教学形式方面临床病例分享是一种受到普遍欢迎的培训方式之一，同时学员对参与式学习、工作坊教学法表现出较大的兴趣和赞同。

1.2.2 师资选择选择具有高级职称或本科学历、专科工作5年以上、接受过省市护理学会组织的师资培训的两名带教教师担任理论教师及3 名工作坊的指导教师。指导教师根据每组在学习过程中出现的错误提出问题，促使学员发现问题并找出原因，对其仍然模糊不清、考虑不周的问题进行重点分析与讲解。

1.2.3 理论培训在集中培训前先对两组学员进行闭卷的专项理论考核，了解学员对出血量评估及液体复苏学习内容的熟悉程度，然后采用传统培训模式按照培训计划进行集中理论授课（60 min），理论培训包括出血特点、出血原因、出血量的评估方法及其利弊、出血的分级预警标准及处理流程，重点强调准确评估出血量及早期识别产科出血的重要性。

1.2.4 工作坊培训（1）案例呈现：培训时使用4 例临床真实改编案例（3 例培训、1 例考核），每个案例均重点突出出血抢救中某一个或几个关键环节，如出血原因、出血特点、早期识别的重要性、处理流程、处理原则、液体复苏及动态评估效果等。

（2）学员分组：每年均按照学员报到的时间顺序进行编码后采用随机数字表法将其分配为6 个组，每个小组10～11 人，由团队成员推选1 名小组长。

（3）实践练习：对照组以小组为单位就病例对出血量的评估、严重程度的判断、发生出血的原因、是否需要输血、液体复苏方案是否合理等方面进行练习，培训结束时进行专项技术考核及理论考核。研究组使用同样的病例，以小组为单位，结合讲授的快速评估转盘的原理及使用步骤，使用转盘（见图1）练习评估技术，并讨论使用中出现的疑难问题和拟解决方法。

图1 转盘的结构示意图Figure 1 Structural schematic diagram of the turntable

转盘评估方法步骤如下[11]：①第一层转盘中央找出患者发生出血时的心率；②在第二层转盘中找出与心率实时的收缩压，转动第一层转盘，使患者心率的刻度值与收缩压的刻度值对齐；③根据休克指数（SI）区间所显示的数值及颜色判断出患者出血的严重程度（红、橙、黄、蓝预警）；④转动第三层转盘正面，对应患者的孕前体重后停止转动并固定，找出相应颜色预警区间的估计失血量（mL）；⑤与患者的一般情况（心率、收缩压、脉压差、呼吸、尿量、精神情况）进行核对与比较。

（4）专项考核：使用相同的理论试卷及病例进行闭卷考试与评估技术考核，记录其进行评估出血量及制订液体复苏方案所需时间，判断出血量的准确性及液体复苏的掌握率。

（5）收集反馈：收集两组学员对两种培训方式的培训体验。

1.2.5 临床实践课程结束后学员各自回到自己所在的医院进行临床实践，12 个月后由培训管理小组统一组织学员进行毕业个案汇报及个案的综合评价。

1.3 评价指标

应用柯氏4 级评估模式（反应、学习、行为和结果）对两组培训效果进行评价。培训前进行学前需求评估及学习层评估，了解学员产后出血的理论及评估技术存在的问题。培训结束后立即进行反应层、学习层及行为层评估，比较两组培训效果满意度及产后出血理论掌握情况和评估技术能力。临床实践结束12 个月后返回基地进行个案汇报时由培训管理小组进行结果层评估，比较两组学员的评估技术水平和临床实践能力。

1.3.1 反应层评估学员对培训的满意程度。培训管理小组通过查阅文献及培训的具体情况制定培训评价反馈问卷，培训结束后从学员对培训内容、培训形式及培训效果的满意度进行调查。共发放问卷65 份，回收问卷65 份，有效问卷63 份，有效回收率97%。采用Likert 5 级评分法进行评分，计分从“非常不满意”到“非常满意”分别赋1～5 分，得分越高表示学员的评价越高。

1.3.2 学习层测定学员对培训的获得程度。培训前后分别进行出血的理论知识考核，内容包括出血早期识别（10 分），判断出血原因（10 分），出血量评估（50 分），个性化液体复苏（15分），动态评估等（15 分），满分为100 分。

1.3.3 行为层考查学员对培训内容的运用程度。培训后运用临床病例进行出血评估技术的专项实践考核。考核评价指标包括评估时间和评估效率，评估时间为学员进行技术考核时评估出血量及制订液体复苏方案时分别所需的时间（min），评估效率包括技术考核时出血评估准确率（%）及液体复苏掌握率（%）。

1.3.4 结果层评估培训对学员提高评估能力的效果。培训结束12 个月后，由学员自行选取一个自己主管的出血病例进行专科护士毕业个案汇报，由培训管理小组成员按照统一的个案评价标准进行结果层评估，内容包括病例选择及介绍（20 分）、评估及确立问题（30 分）、护理措施及结局（40 分）、综合评价（10 分）。

1.4 统计分析方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析，评估时间及学员评价等评分资料用（±s）表示，两组间比较采用t 检验；评估效率等资料使用频数及百分比表示，两组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学员培训前需求现状

培训需求调查收回有效问卷63 份，结果显示：所有学员认为出血评估技术的专项培训非常有必要，对妇产科专科护士自身素质提高非常重要，虽然59 名学员（93.65%）参加过出血量评估相关培训，但是47 名学员（79.66%）仅参加了理论培训，28名学员（47.46%）仅参加了急救演练的实操培训，没有学员参加过出血量评估技术的专项工作坊培训。

2.2 学员培训后的反应层评价（见表1）

表1 两组学员培训满意度问卷得分比较（±s）Table 1 Comparison of training satisfaction questionnaire scores between two groups of students（±s）

组别形式7.54±1.43 9.36±0.36 2.78 0.03对照组研究组t P总体评价8.46±1.38 9.28±0.67 4.15 0.01内容8.85±1.02 8.76±0.96 0.76 0.37效果7.25±1.56 9.17±0.62 6.83 0.00

2.3 学员培训后的学习层与行为层评价（见表2）

2.4 学员培训后的结果层评价（见表3）

表3 两组学员个案综合评价比较（±s，分）Table 3 Comparison of comprehensive assessment of two groups of student cases（±s，score）

组别病例选择及介绍（0～20 分）评估及确立问题（0～30 分）护理措施及结局（0～40 分）综合评价（0～10 分）对照组研究组t P 18.25±0.84 18.14±0.94 1.84 0.18 23.17±1.79 26.45±1.23 2.67 0.03 36.27±1.38 38.12±1.27 2.81 0.03 8.64±0.61 8.17±0.57 0.89 0.23

3 讨论

3.1 学员对于快速评估转盘出血评估技术需求较高，工作坊模式培训满意度高

产后出血的发生快而迅猛，且不可预计[2-3，10]，是产科最常见、最凶险的并发症之一，是导致我国孕产妇死亡的首要原因[3，5]，迅速而准确地估计失血量是诊断产后出血的关键，而目前国内外尚无准确测量失血量的方法[4，10]。本研究中医务人员培训需求调查收回有效问卷63 份，结果显示：所有学员认为出血评估技术的专项培训非常有必要，对妇产科专科护士自身素质的提高非常重要。研究组学员培训后对于培训形式及培训效果的满意度分别为（9.36±0.36）分及（9.17±0.62）分，明显高于对照组，且组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 学员认为快速评估转盘可提供可视化评估路径，显著提高护士的评估效率

近年来胎盘植入的发生率迅速攀升，已经成为导致产后出血、围生期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3]。传统估算方法在短时间内受分娩时混入羊水与尿液、收集血量器皿误差、院际转运患者交接及隐匿性内出血等情况的影响[5，10-12]，较难在短时间内准确评估出血量，且随着失血量的增加其准确性越低[13-14]，准确的称重法能明显提高出血量评估的准确性[4，9]，但对于隐性的出血[13-14]（如宫腔积血、盆腔血肿、隐匿性软产道损伤、子宫裂伤等）的评估则存在困难，而实验室结果对临床的决策有一定的滞后性[3-5，14]。该转盘可以根据休克指数及患者的症状、生命体征快速做出更准确的评估，对于隐性出血患者的敏感度及阳性检测率更优于常规评估方法，同时还充分考虑到不同体重个体对失血耐受的差异性，因此测量结果更为快速而准确[15]。研究组在进行评估技术培训前先使用操作视频演示使用转盘评估的具体步骤，为临床护士提供可视化评估路径，再结合案例使用转盘进行练习，通过反复练习并熟悉转盘的评估流程，引导护士开动脑筋，有利于调动其学习的能动性，促进临床思维和解决临床问题能力的提升[16]，使其对知识的掌握程度更优于对照组。本研究结果显示，两组学员培训后的理论成绩比较无明显的统计学意义（P＞0.05），但实践考核成绩中研究组出血评估准确率（98.84%）及液体复苏掌握率（96.08%）均显著高于对照组的90.62%和87.84%，且评估时间仅为（8.82±2.13）min，明显短于对照组的（15.24±3.85）min，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑只需要转动两次转盘即可评估出血量，翻转至背面找到相对应的出血量即可获得推荐的评估方案，比对照组获得的结果更为准确。