“家庭主义”视域下居家养老照顾协同研究

李颖奕 张开云

(华南农业大学 公共管理学院,广州 510642)

提要: 在老龄化急剧发展、家庭照顾能力逐渐削弱的背景下,2008年以来居家养老服务已在我国各省市得到普遍施行,为社区老人照顾资源提供了补充与更新。通过基于家庭主义类型学框架的分析,发现服务提供后国家与家庭在老人照顾中的关系呈现以下特点:“自主的家庭主义”迅速发展、“去家庭化”有所呈现,但同时“隐性家庭主义”仍然广泛存在。在当前阶段的适度普惠福利政策下,服务的分责理念及其实践方式、供给结构的限制制约了服务可及性均衡,以致不同需求和禀赋的家庭与服务的互动机会及方式差异巨大。为促进服务与家庭在照顾中形成良性互动、提高照顾资源的运用成效,应探索朝向家庭发展机会公平的照顾分责理念,并采取精确评估家庭需求、完善服务结构、优化服务输送、提升家庭照顾能力等举措。

一、文献梳理与分析框架、研究方法

近年来,我国人口老龄化程度加深、家庭照顾功能弱化等变化引起政府对老年人照顾需求的高度关注。习近平总书记在中国共产党第二十次全国代表大会上指出,要实施积极应对人口老龄化国家战略,发展养老事业和养老产业,推动实现全体老年人享有基本养老服务。为更好地照顾老年人,我国政府不但推动扩展了院舍养老服务,还通过在全国范围内组织、推行居家养老服务为广大社区老人和家庭提供协助,以期能够对更多家庭的照顾风险起到抵御和减缓作用。在我国,社区老人的照顾一直由家庭承担,居家养老服务推行之后,国家与家庭在老年人照顾中的角色将得到重塑。西方国家家庭政策发展历程表明,国家对家庭的干预必须适度及注重干预手段和效果[1]。家庭照顾负荷过重将引起家庭发展不良从而导致多方面社会代价,而国家承担过多又可能引发福利危机。我国需立足于本国文化、社会、经济条件,借鉴其他国家与地方经验,审慎构建国家与家庭在老年照顾中的责任分担与实现方式。对居家养老服务实践中服务与家庭照顾的协同进行效果考察与成因分析,有助于为相关政策与服务的优化提供依据。

(一)文献梳理

服务与家庭照顾的关系首先反映国家与家庭在照顾事务中的责任划分。根据安德森对福利体制的区分方式,以家庭为主要照顾承担者的福利供给模式属于“家庭主义”,而通过服务来减轻家庭的负担、减少个体对家庭亲属的依赖以获得个体独立的模式属于“去家庭化”[2]。将照顾责任归于国家的模式一般基于公民权利观的普及和性别平等的观点,强调国家对公民个体的保障责任,避免女性因为照顾家庭成员失去个人发展机会;而主要由家庭承担照顾责任的国家多有家庭照顾传统,民众对家庭承担照顾责任认同度较高。除了国民福利文化认同以外,照顾中的责任归属还需与一国的国家财政能力、家庭照顾能力等方面条件契合,因此各国采用不同的“家庭主义”政策以适应本国文化、资源与需求[3]。

不同体制类型的照顾制度中,国家和家庭有以下几方面的责任组合差异:一是正式照顾和非正式照顾在长期照顾服务中的组合模式;二是照顾资金来源于公共资金还是私人支出;三是长期照顾服务的受益资格是基于普遍主义还是选择主义。“去家庭化”程度高的国家,多由政府提供资金及推动服务供给,基于普遍主义原则对有需求者提供照顾;偏重于“家庭主义”的国家往往仅出于选择主义对少数家庭提供一定的服务或资金协助[3]。

“家庭主义”与“去家庭化”并非非此即彼的两种体制,而是逐步朝向整合发展。一方面,福利国家对“去家庭化”取向进行了反思,重新探讨国家、市场、家庭等主体在社会福利供给中的责任和角色,再次重视“家庭”的作用。20世纪70年代以来福利国家对老年公民个人广泛提供基于社区的正式照顾,巨大的财政支出对其经济平衡形成压力,且国家越过家庭对个体进行干预形成家庭的虚化,被质疑干预过度。资源的约束、政策效果的批判及人口老化的挑战,使福利国家转而谋求“找回家庭”,这一时期的“家庭主义”与“去家庭化”形成趋向整合的复杂关系,两者共同存在于西方工业国家的家庭政策中[1]。另一方面,希望倚重家庭来提供照顾的东亚国家也由于家庭难以有效承担责任而不得不发展以照顾社会化和市场化为主要内容的去家庭结构政策[4]。因此,在20世纪90年代后,不同福利体制国家的照顾改革呈现出一定的趋同特征。综观多国的照顾政策,虽然仍存在责任组合方式的差异,但国家和家庭共同发挥作用已成为趋势。

岳经纶、张孟见通过对我国社会政策研究的回顾,认为我国学者在国家应如何对待家庭问题上已达成“社会政策应该支持家庭”的基本共识,同时对家庭政策构建提出了建设性意见[5],但已有研究对我国老年照顾政策中国家和家庭责任的均衡与融合探索不足,未能充分反映21世纪以来中国老年照顾政策从针对特定群体的补缺型到适度普惠型,从强调家庭责任到政府支持的演变特点。面对中国老年照顾体系的新发展,需要开展更多基于本土实践的、明确突出国家—家庭关系的研究以呼应现实需求。

服务是国家处理与家庭照顾责任划分的主要照顾政策工具之一,而居家养老服务作为基于社区的照顾服务,与家庭的关系最为密切。西方社会对老年人使用社区服务的研究较早,针对非正式照顾与社区正式照顾体系的关系已有丰富的研究,并提出若干两者之间的合作与互动模式,但国内则少有这一主题的研究[6]。中国照顾研究存在对家庭照顾与照顾服务的“割裂”倾向[7],两者被分开讨论,彼此的互动被忽略[8]。家庭与社会照顾的并提多数是从家庭照顾资源或压力的角度来分析对社会照顾的需求[9-10]。已有研究发现目前我国大部分失能老人仍依赖家庭成员照顾[11-12],其中相当部分老人的照顾需求未得到充分满足[12],可以推断失能老人家庭对服务具有显著需求。家庭照顾与照顾服务之间的互动关系则主要考察彼此是否存在“挤出效应”,对此目前我国相关实证研究很少且结论参差,认为家庭照顾挤出社会照顾[13-14]、社会照顾挤出家庭照顾[12,15]、家庭照顾对社会照顾服务利用没有显著影响[15]的调查结果均有出现。家庭照顾与服务间的挤出效应差异被发现与老人的失能程度[12-14]、经济条件[11,14]、是否有服务提供[11]等影响因素有关,即服务内容与失能程度的匹配度、服务的经济可承担性等可及性因素对服务与家庭照顾之间的关系有影响。

我国已有研究仍限于补缺视角,将家庭照顾和正式服务作为非此即彼的照顾方式,忽略了两者的合作需求,滞后于我国老年照顾政策的迅速发展。因此,本研究以广州市为考察地,对居家养老服务与家庭照顾产生协同作用的前提条件、发生机理与结果进行考察,并对服务支持家庭的障碍因素进行检视,从而为在本土环境中促进国家与家庭照顾资源的有效运用、成功应对老龄化挑战提供政策与实务建议。

(二)分析框架的选择:家庭主义类型

国家与家庭的关系不仅指何者为照顾责任的主要承担者,还包括双方的互动与影响机制。莱特纳依据家庭照顾功能与家庭照顾负担两个维度对西方国家家庭政策进行“家庭主义”四种类型的划分(见表1),其中“自主的家庭主义”是指政府不仅提供相关的直接服务,且通过家庭化政策来增强家庭的照顾功能,家庭具有充分的选择权,即增强照顾功能与减轻照顾负荷两者并举;“显性的家庭主义”指通过鲜明的家庭化结构增强家庭的照顾能力,但缺少其他主体(如市场或志愿组织等)的有效介入,即单一增强家庭照顾能力但缺乏对照顾负荷的分担;“隐性的家庭主义”指既缺乏服务的提供,也未通过有效的家庭化政策来增强家庭的照顾功能,使家庭承担“终极兜底者”的角色;单一的“去家庭化”是指仅通过政府、市场或志愿组织提供服务减轻家庭照顾负担,同时很少帮助家庭发展照顾功能[16]。依据这种划分,“家庭化”与“去家庭化”的根本区别不是是否使用家庭外的照顾服务,而是政策是否起到维系家庭照顾功能的作用。其中三种“家庭主义”均包含维系家庭照顾功能的目标,但国家对家庭的影响方式和结果大有不同。“家庭主义”类型划分框架有助于明晰国家对家庭照顾干预的方式与效果,适合作为本研究的分析工具。

表1 家庭主义的4种类型

(三)研究地点选择和研究方法

本文选择广州市作为研究地点,是因为广州市在社区居家养老服务方面具有良好的服务基础。自2008年发布《广州市社区居家养老服务实施办法》以来,广州市进行了系统性的居家养老政策制订,多部门联动对居家养老服务的实施提供保障。近年实现区、街镇等不同层级广泛建设养老服务设施,社区养老服务设施覆盖率高达100%,服务对象超过数十万名。2020年后街镇居家养老综合服务中心通过全托和“家庭养老床位”等服务的扩展得到功能升级,服务能力进一步增强。广州市社区居家养老服务工作走在全国前列,于2022年入选全国居家和社区养老服务改革试点工作优秀案例。剖析广州市居家养老服务与家庭照顾协同的现状与不足,对梳理我国居家养老服务经验、优化社区养老相关政策和服务具有重要的现实意义。

目前,学界对正式服务与家庭照顾的互动形式与效果的研究还不丰富,现有研究多集中于两者的挤出效应而非合作,且过往研究中所指的正式服务内容混杂,未能充分反映新近发展的内容多样、专业性较强的居家养老服务的特点。本研究主要采用定性研究方法,选取2个区级、3个街道级居家养老服务中心,对其中的5位社工、5位护理员、22位老人及12位家庭照顾者进行深入访谈,考察服务与老年人家庭照顾协同方式、效果及存在的局限和解决方式。

二、居家养老服务与家庭照顾协同的制度安排

(一)社区老年照顾协同主体设定

照顾协同的主体之一是居家养老服务,这是中央政府指导下地方政府基于社区提供的组织化、专业化养老服务。广州市政府要求各区安排服务设施必需的运营经费,由区财政负担区级居家养老综合服务平台的建设经费和运营经费,街道(镇)和社区的居家养老服务中心、服务站由街道(镇)向服务机构无偿提供服务设施并依据合同拨付运营经费。即由政府提供场地、设施并支付人员报酬,组织提供以居家养老服务中心为平台的日间中心服务和上门服务,服务承接机构按照一定要求对服务进行策划与实施,是为国家照顾角色在社区层面的具象化呈现。

参与协同的另一方则是老人家庭。据广州市居家养老服务相关政策文件,服务优先保障经济困难或无子女的特殊扶助老人,也对经济和照顾人力条件未达到补助标准的普通老人开放,有的服务还惠及非户籍老人。

(二)照顾协同的服务资源保障

广州市通过一系列的政策制订与资源投入,提升居家养老服务的可及性,为家庭照顾得到服务协同提供资源保障。雍岚等将“居家养老社区服务可及性”定义为居家养老社区服务与居住在家庭的老年人之间的匹配程度,并区分为可用性、可达性、可负担性、可接受性、可适应性五个维度,从服务内容、时间地点、经济、心理反应、满意度方面进行是否存在服务使用障碍的分析[17]。

首先,居家养老服务提供多种服务内容以匹配老人的多层面需求。政府通过对委托机构提出基本服务内容的要求和进行服务产出评估,保障康复护理、生活照料、助餐配餐、医疗保健、日间托管、临时托养等10项服务项目的实施,近年又将区级服务中心功能升级,使服务涵盖全托、日托、上门服务等多种形式,并拓展家庭养老床位和居家适老化改造服务,增加智能化老年人服务设备及多种设施。服务内容的多样化为其契合老年人需求提供了更大可能,为照顾协同提供了内容可用性基础。

其次,广州市居家养老服务通过科学布局设施、优化基本养老服务网络提高了服务地理可达性。每一街镇均设置综合养老服务中心、每一村居均设置居家养老服务站,形成了覆盖城乡、贴近老人居住地的综合性基本养老服务网络。截至2022年10月,广州市已建成长者饭堂1094个、颐康中心178个,实现街镇全覆盖;设立家庭养老床位1.6万户,资助1.7万户老年人家庭、77个居住区适老化改造,为40多万失能、高龄等老年人提供助餐配餐、医养康养、家政养老等基本养老服务。

再次,多种补助提高了服务的经济可负担性。由各级政府解决场地、兴建养老设施和聘用工作人员以满足服务运营需求,使居家养老服务中心得以提供日间托养等低偿服务;还有的服务得到专项资金支持用以直接发放补助,如2016年推出的大配餐服务,政府按照不同年龄层次对老人用餐给予补助,补贴资金分别由市、区财政及募集慈善资金支付,所有户籍老人都能享受;部分困难群体得到针对性补助,如三无、纯老、独居、孤寡、计划生育特扶、失能等特殊困难老人每月可获得数百元居家养老服务补助;且广州市于2017年起正式试点实施长期护理保险制度,将职工医保参保人员纳入保障范围,并率先实施高龄重度失能老人照护商业保险,实现80周岁及以上重度失能人员照护险全覆盖。由此,失能程度高、经济困难群体和普通老人均可得到一定的服务补助。

从次,服务的宣传着重表达“敬老”“关爱”,提示使用服务是老人拥有的权利,避免给使用者贴上“弱势”标签,以降低老人接受服务的心理顾虑。

最后,服务通过严格的监管提高使用者满意度。由市、区民政部门以及养老服务指导单位定期组织专家或者委托第三方专业机构对居家养老服务进行评估,评估重点包括设施设备条件、人员配备、管理水平、服务质量、社会信誉等,评估不合格的服务需进行整改以达到要求。

(三)服务与家庭照顾的协同方式

居家养老服务供给内容、时间等的设置体现了政府对服务与家庭照顾协同方式的预设。

1.照顾负荷的分担:减少照顾者的时间精力投入以促进家庭的功能平衡

大配餐、日间托养等项目凸显了服务协助家庭照顾者工作与照顾任务平衡的目标。大配餐服务的基本要求是提供午餐,设定晚餐可由家人安排。配餐服务解决了家庭照顾者外出后难以兼顾老人用餐的问题,使老人不致因家庭照顾的不足而营养不良。另一帮助家庭照顾者安心外出的服务内容是日间托管,这一服务在居家养老服务中心设专门场地及配置人手以提供餐饮、看护服务,服务提供时间是工作日的白天时段,可填补家庭照顾者外出工作时的照顾空缺。日托服务对健忘、有跌倒风险、难以完全自理等情况的老人都有保障安全、提高生活质量的价值,特别是认知能力衰退的老人,子女外出后存在安全隐患,他们可能触碰尖锐物体、忘记关煤气或自行出门走失等。S女士的母亲患有轻度认知障碍,老人曾在她离开时自行走出门却迷路,此后S女士只好尽量不离家,偶尔离开时便将老人锁在家中,在获得日托服务后,她得以重新外出工作。日托服务由政府提供场地,并向第三方机构购买照顾服务,使居民能以较低的价格获得该项服务,一般性照顾服务收费为25元—50元一天,经济可负担性较高。日托中心护理员F姨提到有的老人失能程度轻微,子女也付费让其来中心:“他是儿女呢不愿意他待在家里,怕他自己做饭忘记了关那个煤气灶,忘记什么乱七八糟的,所以他们就送他过来。”

此外,通过配餐、上门家居清洁、护理等服务提供劳务分担,子女的体能和精力得到恢复而避免耗竭,能够更好地维持照顾能力和代际关系。工作的高要求使恢复自身精力对成年子女尤为重要,有受访者表示,自己的工作需要高度集中专注力,也有的子女早出晚归,回到家已经相当疲乏。老人通过服务得到生活协助和社交活动,对子女的劳务和精神关注需求减少,使子女能够保持良好的身心状态以完成工作与家庭角色的要求。

2.照顾能力的增强:提供技术性服务与设施提高对居家老人的照顾水平

家庭照顾者因技能等条件限制而难以为老人提供适当的身心机能刺激、康复等服务,居家养老服务通过提供技术性服务与设施,使老人有机会获得更专业的照顾,从而提高居家照顾水平。部分受访的家庭照顾者表示,支持老人接受日托的主要原因不是为了转移照顾负担,而是因为日托中心能够为老人提供更多的社会交往机会和康乐活动,给予老人科学合理的认知刺激和适当的身体运动。家庭照顾者能够为老人提供衣食等生活照料,然而认知刺激和运动带领等是家庭照顾者缺乏条件或技能而难以提供的,如果没有专业服务,老人通常只能孤独地待在家中,情绪失调和认知、社会交往功能衰退的可能性也更大。W女士和妹妹轮流接送母亲到中心,就是看重中心活动对老人起到的正面作用:“一定要有专业的活动,一定要通过动手动脑,这样才会把她的一天的活动丰富起来。”

医疗、护理、康复等服务在日间中心有设置,也可上门提供,“养老床位建设”还能运用智能设备提供安全保障和照顾辅助,这些服务和设施都可提高对老人的照顾水平,增强家庭照顾功能。

三、照顾协同现状对家庭主义类型的形塑

在现有的服务设计框架下,“家庭化”与“去家庭化”结构均有所体现。不同家庭与服务的互动关系因使用服务的需求和能力不同,形成以下家庭主义类型呈现。

(一)服务使用与协同需求良好匹配:“自主的家庭主义”迅速发展

“自主的家庭主义”意味着家庭因拥有对服务的选择权而能够减轻照顾负荷,并且家庭照顾功能亦得到加强。通过对广大家庭开放多种类型的服务,进行广泛的服务站地理布点及在一些项目中提供普遍的经济补助或提供低偿服务,家庭对养老服务的选择机会增多,较之居家养老服务提供之前,可得到照顾负荷分担和照顾能力增强的家庭大为增加,“自主的家庭主义”得到显著发展。即便是参照市场价格的服务,由政府组织提供也有其价值,因为市场化的社会照顾资源遵循“儿童优先”的原则,老人社会照顾资源短缺,很难找到价格可承受又足够专业的失能老人照护服务[7],由政府向社会组织或企业购买日间托管、临时托养、家庭养老床位等服务,能够对市场服务内容空缺进行填补。这些服务通过时间、精力的协同及提供家庭难以完成的技术性服务,使家庭能够更长时间维持老人在家居住和接受照顾,且照顾者能更好地平衡发展目标与照顾责任。

然而,当前阶段“自主的家庭主义”呈现负荷分担强、增能弱的特点。我国居家养老服务对家庭照顾的增能主要依靠对老人提供照顾服务间接地产生效果,而非直接对家庭照顾者进行技能提升、给予时间权利(如照顾假)或将照顾津贴转移等服务和政策支持。我国虽然规定个人所得税缴纳者父母超过60岁可享受赡养老人专项税费扣除,但这一经济权益并不与实际的照顾行为挂钩。此外,家庭照顾者的技能培训、精神支援等虽然被视作居家养老服务应该包括的内容,但未列入考核标准,缺乏执行的保障。目前家庭照顾者能够得到的主要增能方式是通过托养等服务获得一定的时间自由和更好的精力维护,通过技术性服务和设施使老人状态得到改善从而降低照顾难度来间接获得照顾功能的增强。

此外,需关注在目前的服务提供形势下,这一形态的家庭主义覆盖面有限并且只是阶段性地呈现。不同的服务子项目存在可及性差异,特别是经济可负担性、地理可达性等方面的影响较大,综合来看,失能程度较轻的老人家庭与失能程度较重但具有较好的经济和人力条件的家庭更易获得服务而形成照顾协同。首先,失能程度较轻的老人便于到达服务点,以获取低偿或免费的配餐、日间活动中心的休闲康乐、社交等服务,从而由服务分担了照顾者的时间和精力投入。社区中失能程度较轻的老人占多数,他们的家庭构成“自主的家庭主义”数量最多。其次,失能程度较高的老人所需要的日间托养、康复护理、生活协助等服务对特殊扶助对象以外的老人缺少直接补助,日间活动中心的地理可达性对感官和体能退化明显的老人也会造成较大的障碍,一部分具有较好经济和人力条件的家庭能护送老人到中心使用自费服务,与服务构成良好的协同关系,亦成为“自主的家庭主义”受惠者,但不具备相应资源的老人则易因这些障碍受到服务的排斥。因此,老人的失能程度由轻度向中度发展之后,可能难以获得匹配的服务,原先的“自主的家庭主义”状态将被打破。

砥砺奋进，破浪前行。珠江水系水路货物运输量从1988年的7231万吨增加到2017年的9亿吨；港口货物吞吐量从1988年的4459万吨增加到2017年的6.69亿吨；集装箱货运量由1988年的64万吨增长至2017年的1.48亿吨；基本建设投资从1988年的2.83亿元增长至2017年的76.77亿元……

(二)家庭照顾的缺位:“去家庭化”有所显现

现有服务设计具有明显的照顾补充目的,将无子女或子女长期不在本市的老人纳入服务补助对象,对其他普通家庭的老人亦少有福利资格的限制,因此老人可以倚重服务以满足照顾需求而减少对家人的求助,体现出“去家庭化”特点。

“去家庭化”对缺乏照顾者的老人家庭起到重要的支持作用。随着子女数量的减少和人口流动性增大,空巢老人的数量激增。2021年广州市“纯老家庭”人口15.61万人,独居老人2.63万人①,他们身边缺乏协助者,需要服务来提供照顾保障。居家养老服务对“去家庭化”的支持体现出我国政府对家庭功能削弱这一社会现实的接受与应对,具有积极适应的意义。同时应关注,对缺乏家庭照顾的老人,目前提供的服务有过于碎片化的可能,需要社会工作者扮演好“服务经纪人”的角色,评估老人的多方面需求进而提供包裹式服务,以期在缺乏照顾者参与的情况下老人能得到适当的服务。

对有子女可以求助的老人,“去家庭化”很可能是老人失能程度不深时的阶段性现象。老人照顾需求不高时,子女尚未将照顾老人作为优先任务,在居住、时间精力安排方面优先其他目标。提供配餐、护理等服务后老人的生活协助需求得到满足,家庭的照顾责任减轻。访谈发现,除子女确有困难或代际关系恶劣等情况,老人均认为子女在自己身体功能弱化、照顾需求增大以后会提供协助。

“去家庭化”虽然在家庭结构转变背景下具有一定合理性,但出于“国未富、民已老”的资源考量及对家庭责任淡化的担忧,家庭尽力对老人提供照顾仍然是主流的社会期待。如何运用家庭资源是一种家庭决策,在子代、孙代面临高度竞争的压力下,中国的家庭进行代际合作以期取得最优的结果,而在子代、孙代能带来未来收益的种种活动与事务面前,老人的需求满足往往被后置。欲实现“去家庭化”向“自主的家庭主义”转化,需要为家庭兼顾发展与照顾功能提供更多服务与政策的配合,如鼓励多代共居、设置照顾假、提供更多的儿童看护等,使子女更加便于提供照顾。“去家庭化”的出现一定程度上也与服务输送个体导向有关,服务补助方案中对某些特殊扶助对象的划定标准强调经济、年龄维度而忽视家庭照顾资源条件,可能导致服务对原有家庭照顾的替代,应在需求评估中强化家庭视角而避免不必要的照顾替代。

(三)服务使用不足:“隐性家庭主义”普遍存在

当国家对家庭未能提供有效的服务选择,亦未提供家庭化结构强化照顾功能,家庭成为照顾责任的兜底者,即呈现“隐性家庭主义”。虽然居家养老服务将所有在社区居住的60岁以上老人均作为服务对象并采取了诸多措施提高服务可及性,但仍有部分有需要的老人家庭难以利用服务,实际上陷入了缺乏选择的境地。

福利资格限制对部分家庭的服务使用排斥主要体现于服务补助规定对老人经济收入和照顾资源的要求:2022年6月,广州市低收入困难家庭的划定是每人每月1794元,经济收入低于此数方可得到服务资助,绝大多数老人因收入超过该标准而从“最困难的人”群体中被排除;80岁以上老人要求无配偶同住、无子女在本市方可视作“独居”,又使一批高龄老人被排除出资助范围。如不能享受资助,使用服务需要自付。由于子女、配偶的存在被视为能够提供适当的照顾或者有能力通过经济支付间接提供照顾,国家的支持方式是组织提供专业的服务使家庭获得照顾选择,因而家庭的经济条件对照顾负荷是否能得到分担起到重要影响。我国追踪调查数据显示,当老年人家庭经济状况较好时,社会照顾可以降低该类家庭的家庭照顾可能性,即替代该类家庭的家庭照顾;但对经济状况较差的老年人家庭来说,社会照顾并没有降低家庭照顾利用的可能性[15]。即使得到服务资助,现有服务资助水平对失能程度高的老人支持力度不足,每月数百元的服务资助多用于安排每周几小时的上门服务,难以满足较复杂和频密的照顾需求,如这些家庭无力支付费用,则只能主要以家庭成员为照顾提供者。

此外,服务能力的限制造成照顾需求高的老人受到服务排斥。失能失智程度较高的老人对照顾的密度和配套设施要求较高,服务虽然在不断提升专业人员的配置和设施建设水平,但仍未能完全弥合供需之间的差距,使这些老人难以使用服务。受访者中的多位成年子女在被问及如果老人失能程度提高将如何应对时,被访者或提出调整工作时间,如减少加班、调岗等,或提出将老人转为院舍照顾,他们难以从现有居家养老服务中获得恰当支持。

四、社区老人照顾中家庭主义类型归属差异的成因分析

(一)家庭禀赋、需求特征与家庭主义类型归属

家庭禀赋、需求等个别特征影响家庭对居家养老服务获取能力,造成选择服务机会和权利的差异,从而影响国家与家庭在老人照顾事项上形成的责任分担方式。受此影响,“自主的家庭主义”“去家庭化”与“隐性家庭主义”等均有一定的覆盖面,其中前两者中的家庭具有选择服务的机会,而“隐性家庭主义”状态中的家庭处于被动、无权的地位,家庭成员的生活状况易因老人失能而受到冲击。在居家养老服务结构发展不均衡不完善的情况下,老人照顾需求与服务的匹配性及家庭获取服务的能力对服务使用机会起到决定性作用。失能程度是一个重要的影响因素,较轻的失能程度所产生的照顾需求所匹配的服务子项目在内容可选择性、经济可承受性等方面均较易达到,家庭拥有选择服务的机会,易形成“自主的家庭主义”或“去家庭化”形态。当老人的失能程度在中度以上时,家庭的经济支付能力与接送等能力成为克服服务使用障碍的关键条件,当家庭能够帮助老人获得服务,则易于形成“自主的家庭主义”,否则家庭只能一力承担,即落入“隐性家庭主义”。

个别家庭获得的服务使用机会不仅与其他家庭存在差异,且可能随着老人的需求和家庭获取服务的能力变化而改变。老人通常随着年龄增长而失能程度加深,部分原先处于“自主的家庭主义”“去家庭化”状态中的家庭将因原有服务不能匹配新的照顾需求、家庭禀赋难以满足新的服务要求等原因而归于“隐性家庭主义”,意味着老人失能的可能性亦将对这些家庭造成压力,应防范被阶段性的照顾需求满足遮蔽照顾赤字的风险。

(二)服务对照顾的分责理念、实践方式与可及性不均衡

居家养老服务对照顾责任分担体现出“补缺型”和“普惠型”理念并存的特点。服务优先保障特殊扶助对象的获取机会,长期提供经济补助以使其能够获得一定额度的免费服务;在此范围之外的社区老人,虽然也拥有选择服务的权利,但是经济补助的获取权利较少;在服务供给能力有限时,特殊扶助对象也享有获取服务的优先权。特殊扶助对象包括分散供养特困人员、计划生育特别扶助人员、最低生活保障家庭等,带有明显的选择性和补救性特征,体现出典型“补缺型”福利体制的特点。与此同时,“大配餐”服务的补助及日托中心对一般性托管的低偿服务,又是所有户籍老人都可以享受的,这种资格是基于户籍老人的社会权利,体现普遍主义原则,属于“普惠型”福利体制特点。2007年我国民政部提出推进福利模式从“补缺型”向“适度普惠型”转变的要求,以适应社会经济发展和人民需求的转变,居家养老服务福利理念中“选择性”与“普遍主义”共存,且补助额度较低,体现出我国老年服务政策在探索适度普惠过程中的阶段性特点。

居家养老服务中,哪些对象可以使用服务和获得补助,可以获得多少补助,关涉到对“适度普惠”的理解。潘屹认为,适度水平是指达到基本水平而不是奢侈消费[18]。张军提出,“适度”首先指福利支出要遵循适度、合理的原则,避免政府投入过大、参与度极高而导致社会福利过度,也要避免政府投入过少、参与度不足而导致福利缺乏,继而导致社会经济发展不平衡[19]。除了支出要考虑国家的经济承受能力以外,还要考虑公平标准,因为公平是衡量养老服务是否做到普惠的根本评判标准[20]。不同学者对公平标准的内涵有不同的观点,许加明认为,公平是一个具有历史性的意识形态概念,必须与特定的国情相适应,鉴于我国处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情,应秉持“底线公平”,使所有老年人在最基本的养老服务需求的公平“底线”上都拥有均等的养老权利[20]。潘屹则提出应承认所有人都有不同的能力,并为人们提供公平的发展机会和利益[18]。

目前广州市居家养老服务的“普惠性”服务对老人的需求保障主要体现在配餐和日间托养等低偿服务所满足的生活照料服务,其他成本更高的服务如护理、康复等主要由家庭来解决经济障碍。服务的选择性补缺一部分体现在上门服务的补助发放,其对象筛选主要考察家庭照顾人力和经济资源;另一部分体现在长护险对失能老人生活照料和医疗护理费用的补助,其补助标准主要依据老人失能程度而划分。值得关注的是,以上选择性补缺方式对不同老人及家庭间的需求与资源差异体现不足:首先,特殊资助对象虽然比以往的“三无”“特困”范围有所扩大,但仍然过于狭窄,如仅以有无子女、子女是否残疾或是否1年以上不在本市居住来评量子女的照顾能力,对居于本市健全子女的照顾能力不足有所忽视;其次,对于照顾需求高的老人,主要是对生活不能自理6个月以上者提供长期护理保险支持,未达到评估标准的失能者照顾需求被搁置;最后,对特殊资助对象的补助标准较低,按每月可得200—600元标准大约每周可安排1至2次的上门家政、陪护等服务,频度更高和技术性要求更高的服务可及性低。服务补助对象范围较窄、补助额度较低,使相当部分服务项目的可及性受到限制,导致家庭成为照顾的兜底者。

(三)服务供给结构发展制约与可及性不均衡

另一导致不同家庭服务可及性差异的原因是由服务供给结构制约引起的服务内容可选择性不足。政府对居家养老服务种类进行了明确规定,涵括了生活照料、医疗护理等多个层面,并通过制定相关政策、提供财政支持等方式动员社会组织和企业提供服务,然而这一服务组织方式并不能保障照顾服务结构的完善与均衡。虽然政府提供长护险提升失能者使用服务的经济能力,但这部分服务需求不足以刺激服务承接机构提供足够的高专业性和高强度服务,比如失智老人在日托中心难以得到专业化服务。陈伟对失智老人的服务供给研究发现,全科医生、物理治疗师、康复护士等能够为社区老年人提供轻度低端的照顾产品,对失智失能群体提供初轮筛查、基层康复的服务,但中晚期失智症患者所应匹配的中高端照护产品却遇到大面积的“需求搁置”,反映出长期照护服务体制内部存在“产品结构虚置”的风险,并由此提出可能存在高覆盖率却服务表浅的问题[21]。失能失智程度较高者所需的高专业性、精密的服务供给较少导致这部分老人的家庭难以获得支持。

五、面向增能与发展:服务与家庭照顾协同的未来路径

国家与家庭在养老问题上的责任关系不应此消彼长,而应强调两者的合作,通过有效照顾协同提高老人照顾水平,维系和增强家庭的照顾和发展能力,这既能够更有效地利用政府的福利资源,也有助于实现家庭功能的平衡。居家养老服务作为对老人影响最广泛的服务类政策工具,从理念到政策设计再到服务执行,对家庭的关注尚有不足。本文基于现有服务与家庭照顾协同的过程和成效考察,提出相关建议以期促进居家养老服务与家庭照顾协同共进,助力我国社会应对人口老龄化挑战。

(一)朝向家庭发展机会公平的照顾分责理念探索

目前我国居家养老服务不同照顾项目的供给能力、专业水平、补贴标准参差,未能整体性、系统性地体现明确的服务与家庭照顾分责理念,造成同一服务政策下不同家庭因照顾禀赋和需求的差异从服务中所获得的支持相去甚远,其中归于“隐性家庭主义”的部分家庭照顾压力难以得到分担,严重情况下可能导致家庭因老人失能而致贫或照顾者身心健康严重受损等后果。为了避免家庭问题“外溢”到社会,影响社会的稳定与发展,需在适度普惠的原则下,导入家庭发展视角进行政策创新,探索更能帮助家庭消除照顾赤字、降低发展风险的分责方式,以增加和拓展相关群体参与经济生产的能力,完善家庭功能和增强家庭发展能力。这就要求服务资源的分配不应遵循低水平的均等和目标导向不够清晰的选择性补缺,而应在保障广大老年人基本生活需求满足的前提下,通过有效的长期照顾体系建设对家庭照顾提供成本分担和服务支持,使家庭从老人照顾的“兜底者”角色转变为照顾的合作者和受助者。政府应考察家庭对不同程度失能失智老人提供照顾的综合成本,朝向家庭发展机会公平进行选择性补缺的制度设计,使不同家庭能获得与其禀赋和需求相适应的支持方案。薛在兴根据对困境儿童的研究指出,选择性补缺需要有科学标准,否则将导致群体之间的公平性差[22]。提高服务对有家庭照顾资源老人的包容和支持,并且更细致地考察服务需求的层次性,能够扩大服务支持对象的范围和提高服务与其需求的匹配度,提高服务政策对多类家庭的公平性。

(二)提高评估的全面性、科学性,精准反映各类家庭需求

目前服务提供方在评估政府介入的需求时,通过是否为低收入家庭、是否无子女或独居等方式对家庭层面的经济收入和照顾人力进行考察,其结果对是否给予服务补助产生影响,但这一评估方式过于粗疏,未能准确反映家庭照顾资源与支持需求。由于当前社会劳动力市场的高要求、抚育第三代的高投入等均对成年子女反哺父代的资源形成挤压,被照顾赤字所影响的家庭已超出上述范围,并产生多方面的社会成本。仅将子女长期不在本市或身有残疾认定为家庭照顾功能不足的条件,未能识别其他类型的照顾资源不足,将导致难以恰当识别家庭的照顾缺口,不仅使部分老人得不到照顾保障,也使其家庭易陷于发展风险。需要进一步研究家庭照顾功能的评估方式,综合考虑老人失能程度、子女数量、子女身体状况和经济条件等多种因素,评估家庭照顾对服务的补充与合作需求,丰富服务资助的对象范围以扩大受惠面,避免照顾功能不足的家庭孤立无援。亦应重视老人家庭的特殊性和问题的复杂性,赋予需求评估者一定的自由评量权,按专业程序和方法进行需求评估以便做出更有针对性的服务方案。

(三)完善多层次服务产品体系,提高对高需求老人家庭的支持能力

由于高需求老人的家庭照顾者最易因照顾责任陷入经济和健康危机,甚至使多代家庭成员的工作、教育机会受损,应将这类家庭视为服务协助的重点对象。相比失能程度轻的老人仅需要低频度的生活照料,中重度失能老人不仅需要频度更高的生活照料,还需要更专业的医疗、护理服务和更多的支持设施。目前高需求老人难以获得服务支持,不仅有缺乏支付能力方面的原因,还受限于专业服务和设施的供给不足。除了继续发展长护险、提高家庭对服务的经济承担能力以外,政府还需要运用筛选和准入机制、服务补贴和专项购买等手段,配合“分级、分类、精准照顾”原则,培育针对高需求老人的照顾服务,形成对应于不同身体、认知能力受损情况的多层次服务产品体系,避免中低端照顾服务产品的数量增长遮蔽高端照顾服务产品的供给不足,为高需求老人创造更多获得服务匹配的机会,减轻其家庭负担。

(四)结合家庭照顾资源,优化服务输送

在提供服务的过程中,应将家庭作为照顾的合作者,共同为老人建构照顾网络,服务输送过程中与家庭照顾者充分沟通、紧密配合,才能有效发挥两种照顾资源的合力。首先,对服务的宣传应积极朝向老人的子女进行,而不仅仅对老人传播,以提升老人家庭对服务的认知和促进使用决策。其次,应在掌握家庭需求与资源的基础上对服务输送方案进行个别化设计,服务频次和内容的安排应与家庭照顾的密度和内容相衔接,以利于适当发挥家庭照顾功能、节约服务资源。再次,应在服务时间设置、交通配套的提供等方面考虑家庭照顾者的特点与需求,比如日托中心接送老人的时间尽量与上下班时间衔接,能够帮助老人提高服务使用机会。最后,服务可以通过与家庭照顾者合作,帮助老人运用网络获取服务信息及更加便利地进行服务预约、反馈等,利用数字赋能提高服务输送成效[23]。

(五)将提高家庭照顾能力纳入居家养老服务目标

随着老人照顾的长期化、复杂化和家庭成员的生活方式变革,照顾政策需要更多地关注家庭能力的提高和发展需求。随着我国老年人余寿的不断增长,老年人的疾病和失能形态也出现了新的变化,比如中重度失智老人人数增加,他们对照顾设施、时间、体力、技能的要求远高于一般失能老人;同时,中国家庭尽管由于制度和文化的惯性保留着比较强的照顾意愿,但因现代化过程中生产和生活方式的一些不利影响,越来越难以提供足够的照顾资源。为了使家庭照顾更长久、有效地发挥作用,在分担家庭照顾负荷以外,政府应将保持和增强家庭照顾的能力纳入介入目标。居家养老服务可以基于社区,以为家庭照顾者提供照顾技能培训、心理咨询,组织照顾者支援小组,进行社区照顾氛围倡导等方式提高照顾者的照顾技能和提升情感满足。这一目标的实现还需要配合更广泛的社会政策,如提供针对家庭的照顾补贴、税收减免抵扣、父母照顾假、鼓励代际共居的住房政策等,保障家庭照顾的人力、经济、健康、文化资源,增强家庭在老年照顾方面的供给能力。

六、结语

居家养老服务的提供将对老人家庭产生日益深刻的影响。广州市居家养老服务通过提供托管、大配餐、上门家政和护理等服务对家庭照顾者的照顾负荷进行分担,并通过提供技术性服务和设施增强了家庭对老人的照顾能力。运用家庭主义类型分析,可以发现最能够保障老人家庭服务选择权利和发展机会的“自主的家庭主义”由于服务的提供较之前大有发展,但仍然有明显局限,特别是当老人照顾需求提高之后这类家庭可能滑入“隐性家庭主义”,难以避免老人失能对家庭带来的冲击。由于经济发展程度的制约及老龄、高龄人口数量巨大,居家养老服务需要优先保障广大老人基本生活需求,但囿于低水平的服务均等和强调经济维度、排斥家庭的选择性补缺,将制约家庭照顾赤字的缓解,亦不利于缩小不同家庭由老人照顾需求所导致的发展机会差异。因此,需要纳入家庭发展视角进行老人家庭对服务支持需求的分级、分类评估与多层次的服务组织、补助发放等理论探讨和制度设计,同时重视对家庭照顾资源的强化和合作,以寻求家庭照顾能力维系、家庭发展机会保障及社会福利服务可持续之间的平衡。

注 释:

①数据来源于广州市人民政府网站:https://www.gz.gov.cn/xw/zwlb/bmdt/content/post_8722234.html.